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本报讯 (记者/毕式明 见习记者/杨亚军 通讯员/吴子因 陈伟秋) 笔者从昨日召开的广州市政府新闻发布会上获悉，经广州市人民政府同意的《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》(以下简称《办法》)将于12月1日正式实施，2005社保年度内(2005年7月-2006年6月)，外来工、本市城镇户籍灵活就业人员每月只需缴纳108.4元，住院费用一年内最多便可报销27.408万元，政策将惠及150万人。
据广州市劳动和社会保障局局长张杰明介绍，广州市城镇个体经济从业人员约为35万人，与用人大单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约110万，已经参加基本养老保险的自由职业者约5.95万人。《办法》实施后，上述约150万人将可“大病无忧”，参加住院保险。
据了解，截至去年底，广州市参加城镇职工基本医疗保险的已经达到190.45万人，其中只有15万外来工参加了基本医保，仅占全市外来工总数的1/7多。
文件解读
选择范围
外来工参加医保有两种选择
按照《办法》规定，对于个体经济组织外的广州市用人单位的外来工规定可以通过两条途径参加医疗保险，一方面，他们可以参加广州市城镇户籍职工参加的基本医疗保险，享受包括门诊、住院、特定门诊在内的基本医疗保险待遇；另一方面，他们也可选择参加缴纳较低的费用，只享受住院和特殊门诊医疗保险(以下简称住院保险)的参保办法，充分显示了政策的公平性。对于已经参加基本医保的外来工，他们所在的单位可以选择继续参加基本医疗保险，也可选择参加住院保险。
缴费标准
每人每月按缴费基数4%缴纳
张杰明说，在2001年12月开始实施的《广州市城镇职工基本医疗保险》试行办法中，在职职工按其本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数的2%按月缴纳医保费用，用人单位应当按本单位在职职工缴费基数总和的8%按月缴纳。而在住院保险办法中，设立了适应灵活就业人员、个体经济组织业主及其从业人员、非本市城镇户籍从业人员特点的住院保险制度，规定参保人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4%的标准缴纳住院保险费，并按本市医疗保险规定缴纳重大疾病医疗补助金。以2004年本市社会平均月工资2585元计算，参保人员每月缴费金额为103.4元，再加上重大医疗补助5元共计108.4元。
缴费对象
整体参保个人不缴费
按照办法规定，城镇个体经济组织中具有广州市城镇户籍的业主及从业人员、用人单位及其非本市城镇户籍从业人员应当以整体形式参加“住院保险”，其他灵活就业人员可以以个人身份参加“住院保险”，参加住院保险须同时参加重大疾病医疗补助。以整体形式参保的人员由用人单位或个体经济组织业主缴交；以个人身份参保的由个人缴交。
保障范围
保住院和特殊门诊不保普通门诊
住院保险制度针对灵活就业人员、个体经济组织业主及其从业人员、非本市城镇户籍从业人员患病和医疗消费的特点，着重解决这部分人群患大、重病的医疗保障问题，满足其在住院和特殊门诊方面的医疗需求。为此，《办法》规定参保人不建立个人医疗账户，普通(急)门诊医疗费用由个人自行解决，但住院和特殊门诊项目医疗保险待遇，与广州市城镇职工基本医疗保险参保人待遇一致，管理办法也与城镇职工基本医疗保险保持一致。
保障力度
设立6个月“等待期”
张杰明说，灵活就业人员流动性大，难以强制参保，个别人可能患重病时就参保，病愈时就停保，这种逆向选择造成的道德风险将给基本医疗保险基金带来一定的压力，必须采取有效措施加以规避。据其他城市的经验，广州确定的等待期为6个月。灵活就业人员从参保缴费的第7个月起开始享受《办法》规定的医疗保险待遇。同时，《办法》规定在以下3种情况下，参保人员不需经历“等待期”，可从缴费的次月起开始享受规定的医疗保险待遇:《办法》实施后3个月内(含3个月，下同)参保的人员；原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加住院保险的人员；符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。此外，用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保，也不需经历“等待期”，从缴费的次月起开始享受规定的待遇。
政策衔接
参保人退休可享基本医疗保险待遇
住院保险与统账结合的基本医疗保险有充分的对接。一方面，《办法》规定参加住院保险的缴费年限计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。参保人员退休后，符合本市城镇职工基本医疗保险相关规定的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
另一方面，用人单位(个体经济组织除外)可为与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员参加住院保险，也可为非本市城镇户籍从业人员，选择整体按本市城镇职工基本医疗保险规定参加统账结合模式基本医疗保险，并享受相应的基本医疗保险待遇。
防范举措
设置四个费用段 防范侵占统筹金
为防范“小病住院侵占统筹基金”的风险，基本医疗保险将参保人的住院基本医疗费用分为“四个费用段”，由参保人和医疗保险统筹基金共同分担。
第一段费用——起付标准
俗称“门槛费用”，全部由参保人个人支付。具体标准如下: 起付标准(元)
医院等级 在职职工 退休职工
一级医院 500 350
二级医院 1000 700
三级医院 2000 1400
第二段费用——共付费用
即统筹基金和参保人“双方分担”费用，指在住院或门特基本医疗费用中，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下所对应的部分，由参保人员和医保统筹基金按以下比例共同负担:
医院等级 在职职工 退休职工
统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付
一级医院 90% 10% 93% 7%
二级医院 85% 15% 89.5% 10.5%
三级医院 80% 20% 86% 14%
第三段费用——统筹基金最高支付限额
俗称“封顶线”:是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资的4倍(2005社保年度封顶线为124080元)。超过“封顶线”的医疗费用由重大疾病医疗补助金按以下标准支付:
医疗费用段 重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例
按 90% 比例支付至 10 万元 10%
超基本医保统筹金最高支付 按 95% 的比例支付至 15 万元 5%
限额(封顶线)费用 支付至 15 万元封顶 100%
第四段费用——重大疾病医疗补助金最高支付限额
在一个社会保险年度内累计支付最高限额标准为15万元。超过重大疾病医疗补助金最高支付限额的医疗费用，由个人支付。
参保办法
办理“住院保险”地点
1.中央、部队、省属驻穗单位及市属的用人单位在广州市社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续；区属的用人单位在所属区社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续。
2.个体经济组织在所属区社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续。
3.个人在其户口所在地的区社会保险基金管理中心办理参保登记手续。
单位申请参加“住院保险”办理手续
1.用人单位和个体经济组织应在领取《营业执照》或获准成立之后30天内，携带本单位的《营业执照》副本(或批准成立的文件)及复印件、国家质量技术监督部门颁发的《组织机构统一代码证书》及复印件、《地方税务登记证》副本及复印件、《基本存款账户许可证》及复印件，填写《社会保险登记表》、《社会保险增减人员申报表》，到相应的社会保险经办机构办理参保登记手续，并领取《社会保险登记证》。
2.已参加了社会保险其他险种的用人单位、个体经济组织申请参加“住院保险”，应先到相应的社会保险经办机构打印“在职职工参加住院保险人员名册”，按要求进行校对后，填写《社会保险登记表》，申请本单位人员参加“住院医疗”保险。
个人申请参加“住院保险”办理手续
1.新参加社会保险的灵活就业人员，凭户口本原件及复印件、身份证复印件、银行存折，并填写《灵活就业人员参加社会保险申请表》，到相应的区社会保险经办机构办理参保手续。需委托银行代缴的，办妥登记后到相应区地税部门签订《委托银行自动转账付款缴纳社会保险授权书》。
2.已经参加了养老保险的灵活就业人员，填写《灵活就业人员参加社会保险申请表》到原参保的区社会保险经办机构办理参保手续。
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