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转自：医学界
DACAB-FE研究证实，CABG术后联用阿司匹林与替格瑞洛1年可显著提升患者5年获益，未来研究将探索DAPT最佳治疗时长，以更好地平衡出血风险与抗栓获益。
冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠心病左主干或多支病变的“金标准”血运重建方式，尤其对于合并糖尿病或左室功能不全的患者[1]。但如何选择术后的抗血小板药物，有效降低CABG手术近远期不良事件发生率，维持血运重建的长期治疗效果并改善患者预后，始终是冠心病领域关注的重要话题[2]。
上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、心脏中心主任、心血管外科主任赵强教授牵头发起联合国内六家医院，与团队开展了DACAB-FE研究——CABG术后抗血小板治疗：DACAB研究的5年随访结果。该研究于2024年6月11日问鼎国际顶级医学期刊BMJ[3]。
图1 DACAB-FE研究荣登BMJDACAB-FE研究揭秘：
CABG术后双抗获益更多
双联抗血小板治疗（DAPT）是冠心病患者术后二级预防的重要内容，此前赵强教授团队开展DACAB研究发现，与单独使用阿司匹林相比，使用替格瑞洛加阿司匹林的DAPT能显著提高1年后的静脉桥血管通畅率[4]。但关于DAPT对CABG术后患者的长期获益如何仍不明确。
DACAB-FE研究则对DACAB研究中患者进行了延长随访，旨在评估CABG后使用1年DAPT（替格瑞洛加阿司匹林）与单独使用阿司匹林或替格瑞洛在5年后的临床结局差异。该研究纳入2014年7月至2015年11月期间中国6家三级医院500例18-80岁的择期CABG并完成DACAB研究的患者[包括91例(18.2%)女性]。
患者术后以1:1:1的比例随机接受替格瑞洛90mg bid加阿司匹林100mg qd（双联抗血小板治疗；n=168）、替格瑞洛90mg bid单药治疗（n=166）或阿司匹林100mg qd单药治疗（n=166）治疗1年。术后第二年起，由主治医师根据具体情况处方抗血小板药物，DACAB-FE研究延长随访但不进行干预，只进行观察性记录。其中477名患者于2019年8月至2021年6月完成5年随访，随访率高达95.45%（见图2）。
图2 进行不同抗血小板治疗策略的患者流程DACAB-FE研究的主要结局（MACE-4）为主要不良心血管事件（全因死亡、心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的复合结局）。其结果证明，替格瑞洛+阿司匹林的DAPT组患者的MACE-4风险显著低于阿司匹林单药治疗组患者（HR 0.65，95%CI: 0.43-0.99，P=0.04）和替格瑞洛单药治疗组（HR 0.66，95%CI: 0.44-1.00；P =0.05）（见图3）。
图3 Kaplan-Meier估计的主要不良心血管事件（MACE-4）的时间其次要结局（MACE-5）包括扩展的主要不良心血管事件结局（全因死亡、心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建和因不稳定型心绞痛住院的复合结局）和限制性主要不良心血管事件结局（MACE-3）（心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合结局）以及各项临床分终点。其结果证明，DAPT组患者的MACE-5风险低于阿司匹林单药治疗组（HR 0.64，95%CI: 0.43-0.96；P=0.03）和替格瑞洛单药治疗组（HR 0.65，95%CI: 0.43-0.98；P=0.04）（见图4）；DAPT组患者的MACE-3风险低于阿司匹林单药治疗组（HR 0.56，95%CI: 0.35-0.90；P=0.02）和替格瑞洛单药治疗组（HR 0.57，95%CI: 0.25-0.91；P=0.02）（见图5）。
图4 Kaplan-Meier估计扩展的主要不良心血管事件（MACE-5）的时间（左）图5 Kaplan-Meier估计限制性主要不良心血管事件结局（MACE-3）的时间（右）
该研究事后分析的安全性结局是基于心肌梗死溶栓（TIMI）风险标准的大出血事件[CABG相关出血和非CABG相关大出血的复合事件（如颅内出血、临床明显出血体征伴血红蛋白降低≥5 g/dL和致死性出血）]；次要安全性结局是导致住院或急诊就诊的严重不良事件。此外，还增加了临床净不良事件（主要不良心血管事件和大出血事件的复合终点）作为事后结局。其结果证明，DAPT组和阿司匹林单药组发生大出血的风险无显著差异；DAPT组的临床净不良事件（NACE）较阿司匹林单药治疗组显著降低（HR 0.67；95%CI: 0.45-1.00；P=0.05）（见表1）。
表1 随机化治疗组之间主要和次要结局的风险比较
综上，DACAB-FE研究提供的证据表明，与单药阿司匹林或单药替格瑞洛相比，CABG术后使用替格瑞洛联合阿司匹林进行为期1年的DAPT治疗具有显著的5年临床获益。
替格瑞洛+阿司匹林方案，
有望推动CABG术后抗栓指南更新
DACAB-FE研究明确了12个月替格瑞洛+阿司匹林（DAPT）治疗策略的长期获益。欧洲胸心血管外科学会冠脉工作组候任主席 Sigrid Sander教授对该研究给予了高度评价，并指出隐静脉移植是最常用的CABG方式，但由于术中的机械损伤和短暂的缺血，移植内皮容易触发血小板驱动的血栓级联反应，导致早期闭塞率高[5]。此前DACAB研究[4]证明，阿司匹林加P2Y12受体抑制剂替格瑞洛在预防早期移植闭塞方面比单独使用阿司匹林更有效。
《2023欧洲心脏病学会（ESC）ACS指南》[6]也新增建议：若ACS患者停用DAPT行CABG，推荐术后应恢复DAPT至少12个月（I，C）；《冠状动脉粥样硬化性疾病患者的抗血栓治疗策略欧洲共识（2023）》[7]更是指出，对于接受CABG治疗的ACS患者抗栓治疗，除了高出血风险（HBR）人群，DAPT治疗12个月是标准治疗方案。共识[7]还指出，与阿司匹林联合氯吡格雷相比，阿司匹林联合替格瑞洛可提供更大的缺血保护。阿司匹林单药治疗不作为标准治疗，除非患者对DAPT不耐受或有相关禁忌证；而三联治疗疗效尚未知。
值得关注的是，赵强教授与团队开展的DACAB-FE研究，是首个最大规模、最长时间随访证明了CABG术后第一年在阿司匹林基础上加用替格瑞洛具有长期临床获益的研究。欧洲胸心血管外科学会冠脉工作组候任主席 Sigrid Sander教授表示在充分评价DAPT的风险与获益比，并考虑最佳治疗持续时间的基础上，替格瑞洛+阿司匹林的DAPT治疗可作为CABG术后的标准治疗方案，有望推动指南证据级别的更新。
作者表示，该延长随访研究之所以能够两次得到顶级医学期刊青睐，除了良好的研究执行与随访，最关键的在于实现了研究主要终点从“桥血管”到“患者”的转换，回归了以“临床缺血-出血事件”为中心的抗栓研究本质。
· 总结 ·
DACAB-FE研究为CABG术后使用DAPT治疗提供了关键证据支持，期待未来进一步研究DAPT的最佳持续时间以及对特定患者群体（例如糖尿病、老年人或联合抗凝治人群）的影响，以更好地平衡CABG术后DAPT治疗的出血风险和抗血栓的获益。
参考文献：
[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096]. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
[2]Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(10):927-964.
[3]Antiplatelet therapy after coronary artery bypass surgery: five year follow-up of randomised DACAB trial. BMJ, 2024, 385: e075707
[4]Zhao Q, Zhu Y, Xu Z, et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(16):1677-1686.
[5]Sandner S, Redfors B, Angiolillo DJ, et al. Association of Dual Antiplatelet Therapy With Ticagrelor With Vein Graft Failure After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2022;328(6):554-562.
[6]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Feb 22;:]. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
[7]Valgimigli M, Aboyans V, Angiolillo D, et al. Antithrombotic treatment strategies in patients with established coronary atherosclerotic disease. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(5):462-496.
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