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转自：医学界
慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是主要发生于中老年人的成熟小B淋巴细胞肿瘤。随着布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）的问世，CLL/SLL正式进入靶向治疗时代，为CLL/SLL的治疗和预后带了革命性的改变，随着靶向药物临床使用时间的延长我们对这些药物的了解也愈发加深。近日，美国国立综合癌症网络（NCCN）的CLL/SLL指南进行了更新，本文对更新要点进行整理。
诊断方面
删除：CD200阳性可区分CLL和套细胞淋巴瘤（MCL），后者通常为CD200-
删除：CLL和MCL多为LEF1阴性，而MCL多为LEF1阴性。
脚注b修改补充：CD200阳性可区分CLL与MCL，后者通常为CD200-。
脚注d补充：LEF1和SOX11可能有助于诊断细胞周期蛋白d1阴性的疑似MCL病例。
无del（17p）/TP53突变的CLL/SLL
■无del（17p）/TP53突变的CLL/SLL一线治疗
删除年龄和合并症等限定词，仅通过无del（17p）/TP53突变分层因素组织治疗方案。[患者年龄≥65岁或年龄<65岁且有显著合并症（肌酐清除率 CrCl<70 mL/min）的患者。患者年龄<65岁且有显著合并症。]
伊布替尼从优选方案改为其他推荐方案。相应脚注h补充：基于伊布替尼的毒性，专家组共识将伊布替尼列入“其他推荐方案”。在开始伊布替尼治疗之前，应进行心功能基线评估。对于无不耐受的患者，伊布替尼可持续用药至疾病进展。
首选治疗方案
维奈克拉+奥妥珠单抗从2A类优先推荐提升至1类优先推荐（用于＜65岁且没有明显合并症的患者）
泽布替尼从2A类优先推荐提升至1类优先推荐
其他推荐方案
添加：伊布替尼+维奈克拉作为2B类建议
删除以下治疗推荐
苯丁酸氮芥（3类）
利妥昔单抗（3类）
氟达拉滨+利妥昔单抗（3类）
在某些情况下使用
FCR（氟达拉滨、环磷酰胺、利妥昔单抗）移至“某些情况下使用”：有IGHV突变，年龄＜65岁且无明显合并症的患者可以考虑使用
图 NCCN CLL/SLL指南更新部分截图■无del（17p）/TP53突变的CLL/SLL：二线和后线治疗
治疗方案分为:
二线治疗或三线治疗
既往应用以BTKi和维奈克拉为基础的方案后复发或难治性疾病的治疗
二线或三线治疗
伊布替尼从优选方案更改为其他推荐方案。相应脚注h补充：因伊布替尼毒性，专家组共识将伊布替尼列入“其他推荐方案”。在开始伊布替尼治疗之前，应进行心功能基线评估。对于无不耐受的患者，伊布替尼可持续用药至疾病进展
补充说明：某些情况（一线使用后经历了一段时间后复发）下可以使用维奈克拉+奥妥珠单抗进行再治疗（2A类推荐）
删除以下方案
苯丁酸氮芥 + 利妥昔单抗（2A类）
阿仑单抗 ± 利妥昔单抗（3类）
苯达莫斯汀，利妥昔单抗+伊布替尼（3类）
剂量密集型利妥昔单抗（3类）
伴del（17p）/TP53突变的CLL/SLL
■一线治疗、二线及后续治疗
伊布替尼从优选方案改为其他推荐方案。相应脚注h补充：因伊布替尼毒性，专家组共识将伊布替尼列入“其他推荐方案”。在开始伊布替尼治疗之前，应进行心功能基线评估。对于无不耐受的患者，伊布替尼可持续用药至疾病进展。
补充其他推荐方案：
伊布替尼+维奈克拉（2B类推荐）
二线和后续治疗，其他推荐方案：奥法木单抗被从其他推荐方案中移除。
增加脚注：BTKi治疗期间与维奈克拉重叠使用是安全的
此次NCCN CLL/SLL指南治疗方面的更新变化较大，BTKi等小分子靶向药在CLL/SLL中的应用，疗效和安全性都得到了提升，极大地改善了患者的生存预后以及生活质量，给患者带来了诸多获益。指南删除了年龄和身体状态分层因素，患者使用药物不再受到制约。而随着BTKi的临床经验的增加，不同药物的区隔和优势开始显现，而更加安全的药物成为了首选。由于心血管等相关不良反应，一代BTKi伊布替尼在一线和二线所有人群中由原来的优先推荐降为其他推荐方案。这也提示临床医生，要注意BTKi的安全性问题，并在治疗过程中加以考量。
参考文献：
[1]NCCN Guidelines Version 1.2023 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma.
*本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。
审批编号：CN-113868 有效期至: 2023-7-26
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