杨海飞：构建新型的社区康养保障体系，打造15分钟居民健康管理医疗服务圈_新浪财经

　　2022年11月25日，以“驭变”为主题的“第十五届中国保险文化与品牌创新论坛暨第五届中国保险康养产业创新论坛”在浙江省诸暨市隆重举行。中国国际投资促进会智慧健康投资促进工作委员会副秘书长杨海飞在论坛上发表了主题演讲。

　　杨海飞指出，社区康养保障体系会是接下来五到十年医疗健康保障发展非常重要的点，以前更多精力在等级医院、省级、市级的服务体系建设上，而社区体系会围绕医疗、医保、医药、民政等进行社会化转换，所以它是降本增效的转化场所，是集合着众多的参与方联合才能共同建设的。

中国国际投资促进会智慧健康投资促进工作委员会副秘书长杨海飞

　　以下是杨海飞的发言全文：

　　今天非常荣幸能够受大会邀请，跟大家汇报在医疗健康管理上的布局和落地的事情，因为之前跟保险行业不是沟通得特别密切，我们跟医疗、健康相关的公司沟通得比较多。

　　我今天想讲的是，在做健康管理从被动健康到主动健康转型过程中，我们觉得构造社区新型的保障体系或者15分钟健康圈的必要性，如何和保险做很好的协同，我们这次相互碰撞会形成更多的想法出来。

　　多层次医疗保障体系

　　其实在健康方面，国家在2016年就已经开始往这方面转型：怎么样从治病为中心到健康为中心的转型，怎么样从医疗机构等待患病的居民上门再医疗救治到提前做更多的预防、健康管理、健康筛查。2016年《“健康中国2030”规划纲要》就已经提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。此外，包括后续还有很多政策性文件，所以这个体系已经很明显在提上日程，有时代的需求。

　　目前确实存在比较多的问题，首先人人有保障的目标仍未全面实现，仍有5%的人群（约7079万人）未被基本医疗保险计划覆盖。其次过于倚重基本医疗保险，补充性医疗保险发展缓慢，基本医疗保险的资金增长乏力，基本医疗保险的风险分担能力有限。再次，不同保障制度之间缺乏衔接机制，存在部分领域定位不清的问题，以及不同保障制度功能重复和缺位并存的现象。今天国家在医疗体系、民政体系、医保体系都在做建设，为什么不能做更多的数据互联互通和相互赋能的动作呢？这方面还是缺乏衔接机制。最后主要还是在医疗救治上对健康管理的激励回馈作用很欠缺，医疗保障以治疗为中心，对健康管理的激励作用不足，以治病为中心的医保模式既不利于保障居民健康，也不利于医保基金安全和医疗保障制度的可持续运行。

　　商业健康险的价值方向

　　健康险在未来会具有非常大的商业价值，市场规模力争2025年突破2万亿，这么大的市场怎么去结合生态链，怎么结合健康管理？怎么提高商业健康险覆盖的密度与深度：一是保障水平有显著突破，但还存在较多不足。商业健康险优先覆盖的是城市中高收入和健康人群体，整体渗透率不足，尤其带病及专病人群，在市场发展尚属早期发展阶段。二是与医疗服务机构的衔接不足，欠缺对参保人的医疗和健康服务。商业健康保险对参保人群的健康管理和就医行为干预较弱，对医疗费用的控制能力弱，未能解决参保人的健康管理和就医问诊的需求，形成系统的健康管理模式或者疾病管理体系。三是与医保衔接不紧密，未形成相互补充的多层次保障体系。现有的大部分商业健康保险产品与基本医保衔接不紧密，从目前直接面向消费者销售的商业健康保险产品来看，在保障人群、保障期限和保障责任上存在较多的空白。

　　特别是健康险接下来的产品创新，怎样基于一些数字赋能、线上线下融合的服务体系、建设服务网络到搭建更好的患者管理体系，怎么样让居民提前发现隐患和购买相应的保障，这些围绕着赋能的因素，最终形成的是，我们能不能在健康险里面做产品的创新来满足整个商业险的发展需求。

　　社区康养保障体系

　　社区康养保障体系会是接下来五到十年发展非常重要的点，以前更多精力在等级医院、省级、市级的服务体系建设上，而社区体系会围绕医疗、医保、医药、民政等进行社会化转换，所以它是降本增效的转化场所，是集合着众多的参与方联合才能共同建设的。这里面讲一下我们比较熟悉的两个部门：医保部门跟卫生部门。

　　医保部门以前要控费，前两年的想法就是通过药品集采，买的量多了，把几个省集合起来一起卖给我一个底价，这是药品的议价，包括DRGs，不看对医院、药厂、医生的影响是什么。但这样的做法是终极的解决方法吗？最终会走到哪里？下一步是降费，还是必须通过健康管理来真正地降费？怎么样通过筛查早发现早治疗，甚至晚生病少理赔？其实卫生也是一样，医保是控钱袋子，卫生是有体系、落脚点的，从市卫生委、区卫生委到基层医疗机构有体系、有人，所以做了很多分级诊疗的规划。

　　如果要做社区的康养场所，由谁来做？其实我们的卫生里面是有很好的人员规划，本身我们在推家庭医生的签约计划，在培养家庭医生、全科医生，我们的目标是每2000个居民要有一个家庭医生团队，家庭医生的团队再加上社群健康助理。很多家庭医生更偏重于治疗、规划，真正在执行落地甚至跟保险的结合，还是靠社群健康助理，家庭医生是发现需求的人，真正要卖保险还是助理，医生可不能卖保险。所以我们做了一整套尝试怎么给家庭医生团队配备智能化和数字化的能力。目前我们在大概32个区县将近几百个团队配备这样的数字文化能力，让他们能够做更多精准服务，包括公共服务、家医签约、患病管理、社群运营，都能以家庭医生和社群助理为单位做管理，就形成了网格化的组织。

　　案例实践：成都武侯家庭医生商业化运，依托数字化服务路径，运用互联网+的技术为居民提供常见病、多发病、慢性病的预约诊疗、疾病风险评估、健康咨询、预约检验检查、药品服务、专家咨询门诊、专科转诊、中医理疗康复、妇儿保健咨询等特色服务。在武侯区我们大概花了两三年时间做家庭医生的运营培训和探索，最终我们推了56个居民自付费的个性化慢病管理服务包，这些服务包后期完全有能力转换为专病种的健康险。做下来之后整个区基层的家庭医生基本上只保留了2500元的基本工资，但是做得好的医生能有2万元的收入，就是靠不停地满足居民在医疗服务端的专项需求。整个支付体系发生了转变，政府投入做基础建设，更多靠增值服务，跟保险、药商、医疗服务结合，形成的多元化投入去做整体建设。

　　保险受众群体是健康人群，怎么样才能找到这些人群，也需要类似做主动健康的健康场所。在企业或者学校、养老院、社区、小区、物业这样一些健康场所里面，我们取了一个名字叫健康邻里中心，我们希望它是标准化建设的场所，它能够做到“上面千根线、下面一根针”的事情。明年在江苏可能会先做300个试点：第一是可以承载24小时用药，特别是我们链接了一些大药品流动企业在做重疾的全病程管理，我们联系的企业药房用户就有30万人口，导到各个地方可以支撑日常的慢性病用药。第二是专病筛查，在健康管理里面列出了这么多病种，我们在苏州选了9大慢病体系，把9种慢病的筛查方法导成信息化的链接，承载更多的慢病筛查的工作。还有类似家庭医生、社群健康助理可以做一些沟通、交流的场所，也是类似这样的工作室，这样的标准化工作还可以看更多个性化需求。

　　关于智慧健康委员会

　　最后大概介绍一下，我们在商务部的投促会下面挂了一个智慧医疗办公室，目前已经签约了16家国家级的医疗中心，包含北上广的国家级三甲医院：阜外、宣武、协和，基本上覆盖了基层需要用的专病专科的国家级医疗资源。如果不是疫情影响的话，已经有四五个省的医院数字化建设，把基层的家庭医生、基层的全科医生组织起来做医疗服务的咨询。在国家级医学中心的指导之下，这里面还会有一些教育的平台，这些社群健康助理和真正的基层家庭医生需要培训，有跟保险连接的知识。从医疗资源到平台链接，再到居民的体系化设计，这不是一家公司能够完成的，我们希望囊括20家左右的生态链合作伙伴一起来做这个事情。

　　我们目前为止，在全国是28个省、650个区县，今年应该能够突破7万个基层网点。告诉大家一件事情，中国的基层网点大概在90万左右，所以远远还没到这个点，目前有服务到1.5亿，希望能够建成这样一个覆盖全国的基层网络，去承接我们保险的需求和内容的合作。

　　我的汇报就是这些，谢谢大家！

　　（保险生活杂志）