客户摔倒身亡！中国人寿支公司以“无外伤”为由拒赔 法院判了

　　来源：险联社

　　客户意外摔倒身亡，保险公司派人到现场调查后让亲属准备理赔材料，以用于申请理赔。亲属将死者安葬后，等待着保险公司的理赔结果。然而，等来的却是“死者摔倒后没有外伤、没有出血，不属于‘意外伤害’身故，所以拒绝理赔”。

　　客户意外摔倒身亡，报案后保险公司于当日即派人到现场调查情况，调查后让亲属准备理赔材料，以用于申请理赔。

　　事后，亲属将死者安葬，并等待着保险公司的理赔结果。

　　不过，等来的却是“死者摔倒后没有外伤、没有出血，不属于‘意外伤害’身故，所以拒绝理赔”。

　　同时，当日派员调查时并未提及尸检，但是待亲属将死者土葬后，保险公司却以“没有尸检，不能判断真实死因”作为拒赔保金的理由之一。

　　日前，裁判文书网公布的一则判决书，将这一充满戏剧性的保险理赔纠纷公布于众。

　　意外摔倒身亡，保险公司究竟该不该赔付意外险保金？且看法院如何判决。

　　01 意外摔倒身亡拒赔意外险保金？

　　事情的经过还要从去年说起。

　　2021年12月，田某夫妇及女儿一家三口，在中国人寿保险公司洛南支公司（下称：国寿洛南公司）处投保了一款《国寿计划生育家庭团体意外伤害保险》，保险金额为3万元，一家三口一人一万，保险期限一年。

　　同年12月23日，不幸发生。田某在家下台阶时不慎跌倒，头部着地。

　　事发后，亲属将田某随即送往当地村卫生室进行抢救，后又送往当地镇卫生院抢救。

　　但是，田某最终还是经抢救无效身亡。

　　由于家人都在国寿洛南公司投保了团体意外险，出事当天，亲属便向国寿洛南公司报了案，该公司随即派人到现场对田某死亡情况进行调查。

　　接着，国寿洛南公司让田某亲属准备理赔所需的所有申请材料，并填写了国寿洛南公司提供的理赔申请书。

　　同年12月26日，亲属在同村亲友的帮助下，将死者田某于本村进行土葬。

　　料理完田某的后事，并按保险公司要求提交了所有理赔资料后，田某亲属等待着保险公司的理赔结果。

　　然而，等来的却是国寿洛南公司“拒绝赔付”的消息。

　　田某亲属无法接受，无奈之下，只好将国寿洛南公司告上法庭，请求法院判令国寿洛南公司按保险合同约定赔付1万元的保险金。

　　02 在死者被安葬后提出“未尸检”

　　根据田某亲属的诉求，出事当日，亲属就告知了国寿洛南公司业务员田某意外死亡的情况，业务员也在当天对田某死亡情况做了调查，认定是意外死亡，且在保险期限内，属于应赔付的情形。所以让亲属准备并提交了理赔所需的所有材料。

　　但是，对于田某亲属的诉求，国寿洛南公司并不认同，并对自己为何拒赔提出了两点辩词。

　　国寿洛南公司表示，其并没有认定田某属于意外死亡，况且“意外死亡”和“意外伤害死亡”不是一个概念；再者，田某死亡事实不属于保险合同约定的“意外伤害”，田某下台阶跌倒死亡，不属于保险事故。

　　对此，国寿洛南公司还专门拿保险合同中的相关条款进行解释。

　　国寿洛南公司称，根据保险合同中的相关条款，意外伤害是指：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，田某死亡时身体没有受到伤害，“无外伤、未出血”。

　　国寿洛南公司还辩称道，亲属未提供证据证明其诉状所述的“颅脑损伤”，死者未经抢救，并未送至医院，也未进行尸检，以判断其真正死因。

　　所以，国寿洛南公司向法院主张，田某亲属诉求不能成立，请求法院驳回田某亲属诉求。

　　03 法院判保险公司赔偿1万元保金

　　对于二者各自的主张和诉求，法院经过审理认为，案涉的“国寿家庭团体意外险”合同，合法有效，受到法律保护。

　　但对国寿洛南公司提出的“田某摔倒后无外伤、未出血，身体没有受到伤害，不属于‘意外伤害’身故，不应赔偿”的辩解，法院并不认同。

　　针对国寿洛南公司拒赔的两点辩词，法院提出了三点予以驳斥。

　　首先，田某摔倒后，并不是没有经过抢救。

　　根据法院审理查明的事实，田某在家摔倒后，经当地村卫生室、镇卫生院抢救，抢救无效后才宣告死亡。

　　据两医疗机构共同出具的死亡医学证明显示，田某是因摔倒致使颅脑损伤死亡。

　　法院指出，此诊断结论是医生根据田某摔倒后头部着地的事实，以及临死前的症状和医疗经验等情况而作出的诊断，符合医学规范。

　　其次，田某亲属报案后，国寿洛南公司派人到现场进行了调查，并让亲属填写并提交了所有需要的理赔材料。此后，亲属将死者安葬。

　　法院强调，这表明亲属已按国寿洛南公司的要求完成了初步举证。

　　但是，谁知在田某被安葬后，国寿洛南公司竟提出“田某没外伤、未出血，也没进行尸检”的要求。

　　对此，法院表示，国寿洛南公司事先也没有告知死者亲属应当进行尸检，以及未尸检的后果。因此，国寿洛南公司应自己承担不利后果。

　　此外，法院还进一步指出，根据保险法有关规定，保险人订立的保险合同，当保险人与投保人、被保险人对条款有争议的，应当按通常理解予以解释。

　　所以，法院认为田某摔倒身亡属于通常理解的“意外”，该事实与国寿洛南公司提出的“意外伤害”（指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的．．．．．．致使身体受到的伤害）的释义并不冲突。

　　于是，法院判决，田某的死亡属于意外伤害身故，国寿洛南公司向田某亲属支付保险金1万元。

　　同时，减半收取的案件受理费也由国寿洛南公司承担。

　　声明：文章不构成投资建议，转载请注明出处。

海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP

责任编辑：余坤航