新规能否让健康保险业更健康

　　■本报记者夏金彪

　　这两天，在国贸上班的苏小姐频频接到保险营销员的电话，催促她购买一款返还型的健康险产品。“再不买就要停售了，以后买健康险就没这么划算了”。

　　日前，保监会正式公布了我国首个健康险管理条例——《健康保险管理办法》（简称《办法》）。并从9月1日起开始实施。《办法》规定，健康险将不能具有分红功能。

　　新规规范健康保险业

　　“《办法》针对的是商业健康保险，它的出台，应该有助于规范商业健康保险，促进商业健康保险在社会医疗保障体制中发挥更好的作用。”中国社会保险学会副秘书长张树新告诉中国经济时报记者。

　　据了解，虽然我国已经确立了“统账结合”的社会健康保险制度框架，但由于多种原因，商业健康保险一直裹足不前。而商业健康保险自身的不规范，也成为影响商业健康保险发展的重要原因。

　　“就拿返还型健康险来说吧，很多保险公司为了增加卖点，给健康险附加了很多其他功能，如分红、理财、返还等，由于附加了很多与健康无关的功能，导致价格偏高。”业内人士对本报记者透露。

　　目前，《办法》对健康险的功能进行了明确定位，“纯化”了健康险的保障功能。根据《办法》，今后，健康险只保“健康”，不再具有理财、返还、分红等功能，还不得包含生存给付责任。这意味着从下个月起，“有病赔钱，无病还本”的返还型健康险将被叫停。

　　此前，由美国友邦公司重疾险苛刻条款引发的诉讼，使重疾险产品的“保死不保医”成了众矢之的。随着《办法》的出台，此种状况也有可能彻底改变。《办法》规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

　　“这就是说，只要被保险人在

医院确诊为一种疾病，而这种疾病又恰巧在健康保险产品合同目录中，被保险人就可以得到赔付。”中央财经大学保险系主任郝演苏教授认为，按规定，被保险人还可以自主选择采取什么方法治疗。郝演苏说，过去重疾险产品的保险合同条款都是保险公司自己弄的，有时一些疾病的标准定义会与医学上有差异。

　　记者获悉，重大疾病行业标准定义征求意见稿已经完成，有关部门目前初步完成了26种重大疾病的标准定义，并初步选出影响最大的7－10种重大疾病，确定为重疾险产品必须包含的“核心疾病”。

　　重大疾病行业标准定义办公室有关负责人表示，下一步，将进一步广泛征询意见，尤其是征询行业外医学专家的意见，进行进一步的修改与完善，最终将制定完成重大疾病行业标准定义，并由保险行业协会推荐行业共同使用。

　　健康保险业能否走上健康之路

　　据中国保监会统计显示：截至2005年底，已有81家保险公司经营健康险业务，各公司推出医疗费用补偿型、住院津贴型等近千种产品。保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2．5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，保费收入193．73亿元，同比增长21．23％。根据麦肯锡公司预测，中国健康保险市场在2004－2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿－3000亿元。

　　“虽然商业健康保险近年来发展迅速，但从总体来看，我国健康保险与国民经济和社会发展的要求还不适应。” 首都经贸大学金融系教授庹国柱认为。他指出，目前，影响健康保险业发展的因素主要表现在三个方面。

　　第一，社会基本

医疗保险保障水平与商业健康保险发展空间失衡。以北京市为例，社会基本医疗保险起付线为1300元，医疗费用封顶线为5万元，并对大额费用建立了大额医疗费互助制度，在一个年度内累计支付最高数额为10万元。而健康保险存在道德风险问题和费用控制问题，这给商业保险公司留下的发展空间很小，使其在整个健康保险体系中的作用难以发挥。

　　第二，政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。政府的越位主要表现在，大部分地区在社会基本医疗保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险。这种由社保部门通过强制参保、以基本医疗保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其是否属于营利性。如果说补充健康保险举办的目的在于营利，则有悖于政府的职能；如果说是非营利性，则无异于社会基本医疗保险在量上的扩张，导致资金管理困难和政府部门人力成本加大。“缺位”主要表现在覆盖面太窄和支持力度不足。社会基本医疗保险的覆盖人群仅为城镇用人单位职工，目前我国就业人员7．5亿左右，其中城镇职工为1亿多人。基本保险制度实际覆盖人群只占就业总人数的13％左右，还有大量人群未被社会基本医疗保险覆盖。

　　第三，市场在健康保险体系的作用未得到充分发挥。同国际水平相比，差距不小。即使与国际上以社会健康保险为主、商业健康险为辅的发达国家相比，中国在保险的深度与密度方面的差距也很大。这一差距同时也意味着我国商业健康保险具有广阔的发展前景。

　　专家建议，要充分发挥市场在健康保险体系中的作用，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家应当明确商业健康保险的法律地位、税收政策，划清社保和商保的界限。如德国法律规定，补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险。虽然德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90％，但商业医疗保险仍十分发达。

　　其次，由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署协议。内容包括：杜绝冒名就诊患者；控制患者医疗服务费用；提高诊断率与治愈率；共同监管相互配合。建立起利益共享、风险共担的制约机制，从而创造国家、保险公司、医疗机构、保户“四赢”的局面：国家解决了医改带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无法控制的隐患，医院在医改冲击后找到了一个新的利润增长点，保户获得了一份实在的健康保险。