医疗改革必须坚定走市场化的道路

　　2005年7月底，国务院发展研究中心向社会公布了关于医疗改革的研究报告摘要之后，立刻引起轩然大波，一时间关于医疗改革基本不成功是否由市场化导致的争论进入白热化。反对者与赞成者各抒己见，互不相让。

　　医疗改革基本不成功的

　　症结何在

　　我们在谈论医疗改革基本不成功是否由市场化导致时，必须明确一个问题：是医疗市场化本身惹的祸还是政府缺乏有效管理惹的祸。如果是市场化本身的“原罪”，放弃市场化无可厚非，但如果是政府缺乏有效管理造成的，那么如何完善医疗改革市场化过程中的政府管理才是关键，而不应归罪于市场化本身。在市场经济较为发达的国家，养老问题、住房问题、医疗问题等关系百姓民计民生的问题也是被涵盖于标准的“公共利益目标”或扶持之手的监管理论之中，由于垄断性或外部性问题的存在，当不受约束的市场经常有失灵的时候，政府必须通过监管来纠正市场失灵。

　　长期以来，我国绝大多数医疗机构都是国有国营，政府完全垄断着医疗资源。这是因为医疗服务机构被视为是“非生产性”的，不是一种经济活动，而是一种社会公益事业。政府通过财政预算来维持医院的收支。而随着我国经济体制改革展开，政府对于医疗机构的补贴越发有些力不从心。为了减轻财政压力，于是政府从1985年开始，对医疗制度进行改革，首先是允许医疗机构自主经营，政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征，这样追求利润最大化自然就成了医疗机构运营的主要目标。如代表性医疗费用问题。开大处方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收“红包”的行为可以说层出不穷，别称为“医殇”。面对这些问题的出现，政府对于医疗机构改革之后的监管却缺乏有效的手段。

　　与此同时，我国又对医疗保障制度进行了改革。我国医疗保障制度在改革之前主要采用的是免费医疗服务模式，但免费医疗主要是提供给一部分特定的群体，包括国家机关和事业单位的工作人员、国有经济正式职工、在校大学生等等，农民不在这个范围之内。免费医疗的资金主要来自病人的工作单位，实际上有相当多数是直接或间接来源于国家财政。同样为了解决政府财政捉襟见肘的局面，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。但是，我国社会

医疗保险制度尚未实现广泛覆盖，病人自费的比例在不断增加，从1993年改革初期的27.3%提高到2003年的44.8%①。随着我经济体制改革的深入，出现了大量的下岗职工、低收入人群和城市流动人员，他们基本上丧失了医疗保障而进入了自费看病的行列。与此同时，随着经济社会结构的巨大改变，农村医疗服务体系亦日趋瓦解。

　　这样，一方面是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场；另一方面是医疗保障制度的极度不完善，医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强。正是两方面的冲突导致了医改报告中指出的个人医疗费用负担过重，政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。

　　回顾

医疗体制改革的历史，我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。在

医疗改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。澄清这一问题对于我国市场经济体制改革非常重要。我国在教育等公共服务的提供方面都存在相似的问题，如果动不动就拿市场化说事的话，会扰乱我国改革开放的大方向。因此，我们不要轻易地否定市场化改革，而要找出根本的症结所在，对症下药，解决问题才是关键。

　　如何走市场化道路

　　在中国整个经济体制全面实现转轨的大背景下，从计划经济体制时代“传承”下来的医疗体制显然无法适应新的制度环境。在我国医疗市场化改革过程中，我们要关注以下几点：

　　必须强化政府主导的医疗改革。医疗制度改革市场化必须走管理的市场化之路，政府的介入是至关重要的。实际上，在任何市场经济体中，政府都是市场的重要参与者之一，关键在于政府在医疗改革中的角色如何定位以及其所相关承担何种责任问题。一是政府要保留基本的适应群众基本医疗和公共卫生服务需求公立医疗机构，这些机构要体现公益性质，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不以盈利为目的。对于其余的公立医院，可引入市场机制，吸收社会资金，改造成社会非营利或营利性医疗机构。二是要进一步扩大社会医疗保险的覆盖面，实现医疗保险改革本身的“广覆盖”目标，并且大幅度减少自费看病模式的比重。三是引入“医疗救助制度”，即各级政府拨款为贫困者的医疗服务买单。四是加强医疗市场管理力度，在确保医疗服务质量的同时，合理控制医疗服务提供者的医疗费用的收取。

　　必须尊重非国有经济主体的利润最大化选择。在我国医疗改革过程中，大量的非国有经济主体进入了这一行业。我们知道非国有经济进入这个行业是看中了这个行业的高利润。对于非国有经济的利润最大化选择本身我们无可厚非，我们不能要求非国有经济的“无私奉献”，在投入大量资金的同时又不追求利润。如果强迫其“无私奉献”，无疑会损害非国有经济的合法与合理的利益要求，也会造成市场经济主体间的不公平。实际上，非国有经济未必没有“公益之心”，在许多国家，大量的慈善机构和公益性的医疗活动都是由非国有经济发动与实施的，这就在于国家的引导。

　　必须使普通居民有承担国家和个人责任的能力。医疗改革使得原来由国家承担的福利保障中的一部分转变为个人承担。而在我国，由于国家财政困难，原本应由国家承担的部分福利保障也强加于个人承担。特别是随着我国全面的市场化改革的深入，个人承担的福利保障越来越多，普通居民的负担也在不断的加重。这样将使普通百姓不能在改革中受益，反而要替国家背负改革成本。要想使普通居民有这种承担能力，增加其可支配收入无疑是最根本、最好的选择。

　　(作者为辽宁大学经济学院博士生)