《财经》：农村合作医疗调整推进节奏

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　　农村合作医疗制度争议

　　筹资成本高、农民受益少、管理不规范，成为农村合作医疗进一步推进的主要障碍

　　□ 本刊实习记者 常红晓／文

　　试点暂缓扩大

　　“五一”前后，河南省武陟县新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称“合管办”)常务副主任赵中方一直忙着重新算一笔账。这笔账怎么算，将直接决定武陟全县农民的大病医疗费的报销额。

　　旧账新算，联系着农村合作医疗试点的发展变化。2003年9月1日，武陟县作为河南省新型农村合作医疗的试点县正式启动试点。今年4月15日，新华社全文播发国务院办公厅转发卫生部等部委《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。文件明确要求各地“2004年原则上不再扩大试点数量”，且还要求原有的试点“切实加强组织管理”，“不断调整和完善试点方案”。

　　记者了解到，根据中央的决定，河南省原拟在2004年增加25个试点县的计划已经暂停。“目前主要是把现有的25个试点县搞扎实，确保成功。”据河南省卫生厅基层卫生与妇幼保健处戴能光向记者介绍，河南省25个试点县中，大病补助比例偏低是一个突出问题。因此，各试点县的方案目前已经调整或面临调整。

　　《意见》指出，停止扩大试点的原因是，在各地的试点中发现了一些问题。

　　赵中方此番重新算账，亦是与此有关。尽管武陟县的试点工作在全国也还相当不错，但存在的突出问题是合作医疗基金沉淀较多，农民受益面过小。记者与赵中方联系时，他正在乡下搞调研，为下一步调整合作医疗报销方案等工作做些准备。“我们正在研究调整合作医疗的报销方案，主要是提高农民的报销比例，扩大报销范围。”赵对记者说。

　　与武陟一样，全国其他地方的农村合作医疗试点都面临着类似的深层矛盾和体制困境。国务院办公厅转发卫生部等部委对于农村合作医疗试点的《意见》，传达出的重要信息是：在这些问题没有解决之前，2004年暂停扩大试点。这意味着改革的节奏有了重要的调整。

　　扩大试点之忧

　　武陟县西陶镇农民杨长路是该县大病统筹基金第一个最大的受益者。去年8月底，杨交了10元钱，参加县里的合作医疗。恰恰在合作医疗2003年9月1日启动那天，他施行了心脏手术，共计花费7.1万元。

　　如果按照报销方案，杨长路可报销数万元。但是武陟县合作医疗报销办法有一个规定：合作医疗基金补助，最高限额是4500元。最后，他报销了4500元。

　　面对10元换4500元的惊喜，杨给县“合管办”送了一面锦旗，尽管与7万多医疗费相比，4500元的报销额显然是太低了。

　　事实上，“合管办”并非没有钱。武陟县全县15个乡镇，368个行政村，人口64万，其中农业人口58万。参加新型农村合作医疗农民36.1万人，占全县农业人口的62%。此次合作医疗试点中，农民每个人交10元，省、市、县财政给参保农民配套10元，中央财政按照参保人数给每个农民拿10元钱。据武陟县“合管办”统计，截至5月11日，八个月时间，该县累计支付医疗补助408.9万元，只占全县2003年度合作医疗基金的43%。试点是以一年为单位，目前时间过了三分之二，但是合作医疗基金支付还不足一半。享受住院补助的农民共计4916人，只占全县参保农民人数的1.36%。尽管有25.1万农民享受到门诊补助，占参保人数的近70%，但人均补助只有7元钱。

　　各地农村医疗试点方案的大原则均根据2003年初国务院办公厅转发卫生部等部门的文件制定。据规定，中国新型农村合作医疗实行多方筹资、互助共济的模式。即农民以家庭为单位自愿参加，以县为单位统筹合作医疗基金。中央财政按照参保人数每年给中西部省份农民每人10元补助，省市县三级财政按比例给农民拿出10元，农民自己拿10元。30元合作医疗基金分成两块，一块是家庭账户，占比例较小，一般低于10元，农民门诊看病时可以直接支付；另一块是大病统筹基金，主要用于住院补助，农民只有在住院时才能按一定比例报销。

　　至于发达地区省份，主要由地方政府出资，实施模式与中西部地区大同小异。　

　　然而，也许是因为当初的文件对于报销比例等细节没有硬性的规定，在具体操作过程中，农民所能得到的好处大打折扣。“个别县半年过去了，基金仅仅支付20%，80%都沉淀下来。”卫生部卫生经济研究所副所长王禄生对记者说，“有的地方领导在确定报销方案时，有意降低报销比例，套取中央资金，合作医疗成了‘钓鱼工程’，背离了中央补助农民的初衷。”

　　对于基层政府，这笔钱数额不菲。不少专家认为，如果缺乏完善的监督机制，这些资金被挪用的可能性很大。

　　这也许可以解释为什么各地争相扩大试点。卫生部合作医疗处处长聂春雷告诉记者：“现在的突出问题是不少地方盲目追求参保覆盖率，目的是从中央财政多拿补贴。” 王禄生更是直言，有些地方领导搞合作医疗动机可疑。“有的地方领导认为，既然农民参加合作医疗中央给钱，那就不要白不要，就争着搞试点。”他说。

　　王禄生透露，2003年各地上报的试点县数额大大超过原先的估计。据悉，河南省在去年9月初只有18个试点县，但到11月初又增加7个，达到25个，覆盖农村人口1197万，一个省占全国总参保人数的1/9还多。

　　记者了解到，专家们对合作医疗试点盲目扩大极为担忧，一致的意见是“宁肯慢一些，也要稳一点”。在去年底召开的专家座谈会上，中央高层采纳了这个意见。

　　筹资死结

　　有专家指出，财政约束是合作医疗成败的关键。在“吃饭财政”的现状下，只有通过立法才能保证省、市、县三级政府合作医疗出资的支出刚性和出资比例。

　　目前的合作医疗要求农民自愿参加，结果导致筹资成本很高。河南省武陟县合管办副主任赵中方说：“为了搞合作医疗，全县各级干部出动，卫生局全体干部包乡镇包村干了一个月，印发了15万份宣传单，在电视上大加宣传，费了很大劲才达到62%。”

　　据王禄生估计，试点县的筹资成本大约要占到合作医疗基金的30%以上。长期保持如此高的筹资成本，持续下去相当困难。

　　一些基层干部为追求政绩，强迫农民参加合作医疗；有的向乡村干部搞任务包干、农户摊派。也许正是这个原因，中央领导和有关文件一直强调要“坚决贯彻农民自愿参加的原则”。

　　为了减少筹资成本，4月15日公布的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》指出：“要改进农民个人缴费收缴方式，可在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡(镇)农税或财税部门一次性代收，开具由省级财税部门统一印制的专用收据；也可采取其他符合农民意愿的缴费方式。”

　　郑州大学公共卫生学院副教授田庆丰指出：“这次文件还是开了一个口子。但是今后农业税取消了，这个钱怎么收，目前还没有好办法。”

　　管理的困惑

　　合作医疗基金的有效运作和管理也是很大的问题。如合作医疗经办机构经费短缺、没有建立有效的基金监督机制，计算机信息处理系统不统一、财务管理和会计制度不完善、缺乏专业的管理队伍等。

　　王禄生告诉记者：“2003年，全国有304个合作医疗试点县，但卫生部却没有办法拿出一个全国合作医疗的统计报表，这主要是因为各县的统计不统一，不规范，各种项目、会计科目不一致，导致没有办法合计。”

　　合作医疗是一种制度创新，但现实是，全国范围内合作医疗的机构、人员、制度都不完善，加上真正懂行的医疗卫生专家少，基层财政困难和干部素质低下，使得运作难度大大加剧。

　　记者对基层试点县的采访发现，在相当多的试点县，合作医疗管理机构办公经费不到位，有的县给了，有的县没给，有的给的很少。“‘合管办’的经费是个很大的问题，国家规定不能从基金中支出，地方财政又没有稳定的拨款机制，拨多少只是取决于领导的重视程度。好多地方都是卫生局垫支，各县卫生局怨声载道。这个问题需要高层政府出面，统筹安排解决。” 郑州大学公共卫生学院副教授田庆丰对记者说。

　　合作医疗基金的监督机制也需要加强。不少地方都建立了由政府各部门和农民代表参加的基金管理监督委员会，但是大多数地方只是开过一次成立会议后就没有下文，并没有切实发挥监督作用。

　　采访中，不止一个专家提到，世界卫生组织等曾经在中国贫困地区搞过不少农民医疗保险试验，但是大多是验收后不久就垮了。除了地方政府资金不能保证，很重要的原因是管理和运作制度没有建立起来。

　　“社会保险本来难度就比商业保险大，而且中国的农村合作医疗面对的是中国低收入、信息闭塞、数量庞大的农民群体，运作成本更大，光凭热情，只能坏事。推得越快，砸得越快。”农业部农村经济研究中心研究员蒋中一警告说。

　　2003年12月初，卫生部在湖北宜昌召开“全国新型农村合作医疗试点工作会议”。兼任卫生部部长的国务院副总理吴仪在此次会议上明确提出：“建立新型农村合作医疗制度不可能一蹴而就”，要“认认真真、扎扎实实地搞好试点，探索出有效办法和成功经验，在试点成功的基础上逐步推开”。

　　今年4月初，卫生部调整了内部机构设置，新组建农村卫生管理司，负责农村卫生的综合协调管理，下设初级卫生保健处、合作医疗处、卫生服务规划管理处。

　　一方面是暂停扩大试点，另一方面是增设专门机构，加强对试点地区的督导，其中含义颇深。“这次搞合作医疗，中央决心很大。政府不仅投了钱，而且投入了政府信用。政府输不起。”农业部农村经济研究中心研究员蒋中一说。-

《财经》2004年5月20日目录

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沪深股市: 勿博反弹 A股、H股和红筹股在2005年年底前出现明显牛市的机会十分渺茫 香港股市: H股市场难见振作 短期内H股指数大概会维持在3700～4200的区域内振荡 产业纵深 铁本之乱 从2004年钢铁第一案常州铁本钢铁膨胀和爆裂的轨迹，可以看到这一轮过热的秘密 铁本与国本 铁本的命运，引发我们在一个企业的投资行为与一个国家的长治久安间寻找一条关联脉络 公司透视 两栖华硕 一个台湾电子业代工巨头的演进路径 盛大割肉上市 盛大此番终于跌跌撞撞冲过终点的同时，是否宣告了去年下半年以来的中国网络公司上市潮告一段落？ 财经速览 焦点: 韩国总统归位 印度总理去职 外刊聚焦: “虐囚门”风波 / [本月事件] / [人物志] 边缘: 立法与自由 仅仅根据康德提出的那些原则，是无法实现自由的。原则必须被赋予历史性——在每一个具体的和特定的历史过程中，原则都是被争取到的而不是被赐予的 [背景]: 民选女村官艰难维权 读者来信 “开平案”只露了冰山一角 / 构建“成例”才是长远之策 / 手握权力的人要为自己的权力负责 / 更 正 财经专栏 随笔: 不要怕看镜头 尽可能让观众产生如在现场的感受，是电视美学的一个基本原则，也是电视与电影的一个基本区别 随笔: 油脂拾零 中国人自古偏好油炸食品。春秋战国时，中原地区的“八珍”中便包括经过油煎的炮豚、炮羊；南方楚地也有炮羊、粔籹。据专家考证，粔籹是用米面和蜜煎成的点心，即今天麻花馓子的爷爷 读书 真理：从另一个角度 / 虔诚阅读下的生存敬畏 / 5月本刊荐书 逝者: 让—雅克·拉丰 杰出的经济学家和伟大的经济学教育家，2004年5月1日在法国图卢兹逝世，享年57岁 财经动向 [商事动态] 中国经济如何避免硬着陆 长期经济增长不可依靠政府主导投资 中国选择性紧缩和软着陆前景 建立分级分税财政的三级框架 统一各类企业所得税制度的原则 新闻: 电价上调云山雾罩 文事．前沿 政府参/控股商业银行治理须以市场化为方向