农村合作医疗制度争议

　　靠自愿还是强制参加？保大病还是保小病？由政府还是由市场主导？

　　□ 本刊实习记者 常红晓／文

　　关于中国合作医疗的运作模式，目前主要在三个问题上存在争议：一是筹资，是靠农民自愿还是强制参加；二是医疗补助，是保大病还是保小病；三是由政府主导还是由市场 主导。

　　自愿还是强制

　　目前中央政策强调要坚决贯彻农民自愿的原则。但是要坚持“自愿”，就需要做大量的动员和宣传工作。如今基层政府在农民心中的威信不高，使得说服成本加大。农民有很多顾虑，担心生病得不到补助，担心资金被挪用，担心小病不能受益，这都会降低参保率。

　　合作医疗作为一种互助救济制度，也适用保险上的“大数原则”，即参加的人越多，保障水平越高；参保率越高，农民受益的面越大。过去各地的农村医保试点多以乡或村为单位，保障水平就很低。这次推行的合作医疗强调要以县为单位统筹资金。如果参保的农民多，基金的“蛋糕”就相对较大。

　　在自愿模式下，还会出现“逆向选择”，即愿意参加的都是有医疗需求的，而健康的、年轻的人就不愿意参加。这样会导致基金支付风险。

　　但是，如果强制参加，受制于当前体制和基层干部素质，决策者担心会背离保障农民健康的初衷。

　　不过，一些试点地方在执行中央政策的时候，也有一些变通，比如实行“政府指导下的自愿”，要求必须“全村参加、全家参加”等。这是因为通过强制，用制度建设来约束利益各方，农民参保率较高，可以做大“基金”蛋糕，扩大报销范围，提高报销比例。强制参保还有相对稳定的筹资途径，比如通过税收部门收取，可以提高筹资效率，降低筹资成本。

　　“保大”还是“保小”

　　在合作医疗基金的报销方案设计上，到底以“大病统筹为主”还是以保小病为主，这两个路径选择导致农民不同的参与度。

　　如果以保大病为主，那么受益的人比较少，而补助额比较高，相对而言可以缓解因病致贫的问题。但是由于受益的人少，没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，可能降低其继续参保的积极性。

　　如果以保小病为主，受益的人较多，会刺激农民参保的积极性。但对于因大病住院的参保者而言，得到的补助则是杯水车薪，不能有效地起到保障作用。这是一个两难选择。

　　中国目前实行大病统筹，以保大病为主，适当兼顾小病。一般的界定是，住院就是大病，门诊就是小病。至于慢性病和血液透析等医疗消费，一般是可以累计计算，定期报销一定比例。

　　世界卫生组织最近的一份报告指出：由于患大病的概率相对较低(1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%～4%的农村人口住院治疗)，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，其满意度无疑会提高。但对于绝大多数人来说，得了病而不需要住院治疗，就无法得到来自制度的保障。这个问题直接影响农民对合作医疗的积极性。

　　政府主导还是市场主导

　　目前的农村合作医疗，是政府主导型的。各级政府不仅给每个参保农民20元补助，而且合作医疗管理机构也是由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。同时，政府也投入了政府信用，筹资的效率才有所提高。有专家估计，如果完全靠农民自愿，参保率可能不会超过50%。

　　但是在提供公共服务上，政府的效率显然比市场组织要低。一些专家提出，合作医疗可以借鉴商业保险的一些成功做法。比如在完成筹资后，其管理和运行由保险公司代理，保险公司有专门的人员和专业知识，可以精确地降低成本，加强对合作医疗机构的监督，减少医疗机构的牟利机会。同时，每年可以根据其管理业绩从合作医疗基金中给予一定比例的管理费。保险公司从管理合作医疗中没有盈利，但是通过参与合作医疗，掌握了大量农民的资料，可以帮助其开拓当地的农村保险市场。但是也有专家反对商业保险公司参与合作医疗，认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。-

《财经》2004年5月20日目录

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