SARS西侵：评论--重建中国公共卫生医疗系统

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　　系列之一：疫区山西、系列之二：忧患中西部、系列之三：甘肃遇袭、系列之四：有气无力的四川乡镇卫生院、系列之五：分析--农民工在SARS阴影中、系列之六：背景--SARS全国传播链、系列之七：公共危机处理--美国经验与中国现实、系列之八：评论--重建中国公共卫生医疗系统、系列之九：经济--不再乐观、系列之十：广交会意兴阑珊、系列之十一：蒋彦永--诚实的医生

　　一个完整的公共卫生系统，应该在城市和农村双管齐下，否则留下农村这个大缺口，任何先进的城市疫病防线也会顷刻崩溃

　　□萧庆伦/文

　　为什么是中国？

　　很长时间以来，中国的公共卫生和医疗体系一直存在比较深层次的危机。进行国际比较可发现，在公共卫生支出方面，中国在世界上属于最低一档。我从1981年开始研究中国的公共卫生情况，同时对30多个国家进行深入的比较分析。研究表明，非洲最穷的一些国家都要比中国的人均卫生支出水平高出一倍。世界卫生组织在2000年的“世界卫生报告”中，中国在191个国家的卫生系统中排名188位，因为其卫生系统不平衡，而且政府在改进人民的卫生条件中无所作为。

　　如果说，在经济还比较落后的时候，中国的财政支出在公共卫生方面力有未逮尚属情有可原，那么经过多年国民经济和财政收入的高速增长，以中国现在的经济发展水平看，过少的支出只能反映了财政部和计委等部门对这个领域的不重视。我认为中国在公共卫生和医疗方面的投入现状可以用“可悲”一词来形容。

　　从这个角度来看，我们可以发现，在应对SARS的过程中，卫生部确实有其不可推卸的责任，但是该负责的并不只是卫生部。卫生部一直寻求更多的财政拨款，但得不到各方面的理解，成效有限。

　　深层次的原因是，社会整体对公共卫生的投入严重不足。冰冻三尺，非一日之寒。SARS导致目前的局面，是中国长期失效的公共卫生体系对新型的突如其来的流行病无力应对、同时举措失当的集中体现。硬件不硬，软件太软，使得此次SARS让上上下下措手不及。

　　其实在此之前，这种窘迫的境况已经显露过端倪。1998年在香港和台湾等地区流行禽流感，导致这些地区在整个夏天都处于恐慌之中。而且在此之前，已经发生过两次这种流感。只是当时影响的地域比较小，没有引起社会足够的重视。但事实却是，中国人口多，家禽牲畜多，生活环境局促，卫生习惯和条件很不理想，各种病毒总会不断出现，重新建立公共卫生和医疗系统势在必行。

　　之所以说是重建，是因为中国曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗系统，只是近20多年来，这个系统已经完全垮掉了。早期，中国的公共卫生系统曾经得到全世界的认可和赞许。该系统遍布最基层的农村，并扎根于当地。赤脚医生受过基本的训练，有基本的医疗知识，可以告知村民基本的卫生常识。在此之上，还有各级防疫体系，构成一个相当严密的公共卫生网络。

　　但是，后来中国在疾病预防和公共卫生领域开始滑坡。一个似是而非的口号“百花齐放，自找出路”占据了政策的主流。这个好听的口号反映了当时国家对卫生和防疫保健系统的政策就是，在财政拨款不多的情况下，要防疫站自己创收。由于相对于疾病预防和公共卫生来说，开门治病更为有利可图，所以在利益的驱动下，很少有人愿意去从事疾病预防和公共卫生的工作。

　　由于国家投入不足以维护这个系统，于是这个系统的机构和人员纷纷自谋出路，导致20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。

　　一直以来，中国在医疗卫生方面的口号是“以防为主”，遗憾的是，过去的政策其实在鼓励医疗创收，把医疗当成一种商品，或者一个盈利的产业，实行的是病后医疗。由于防疫比治病的收入要低得多，所以，如果以盈利为目的，所关注的就不是健康本身，而是医疗所带来的收入。这条路是不对的。当然，不但中国如此，实际上世界上大多数国家，包括美国在内，所走的方向都存在不同程度的错误。

　　现在最担心的是SARS在贫苦地区的农村暴发，那才是一场真正的灾难。如果那种情况不幸发生，那我们将只能是有心抗疫，无力回天了。流行病最容易在农村流行和暴发，因为中国流动人口多，而且农村没有基本的医疗保障，农民缺乏基本的防疫常识和手段。广东省最初对SARS的控制不好，有大量的农民工从广东回到中西部农村。总的来说，中西部财力、医疗力量均薄弱，必须一开始就控制；如果一开始就控制，从人口总量看，感染的人数还不是特别多，中国是有医疗队伍处理先期的情况的。

　　问题是现在有许多问题我们心中无数，到底有多少人回家过年时携带病毒回家？农村有多少人感染？这都需要作详尽的调查。如果当地公共卫生和医疗体系没有能力判断，怎么能够追查这些病情？现在应该当机立断，尽快动员当地县级医院的医生放弃其手头的创收工作，下乡参与疾病控制工作；村医要尽快将疑似病例上报。中国政府的组织能力很强，可以动员防疫站、医院、各级组织，一层层进行教育和培训，并对疑似病人作检查和上报。

　　对于这些措施，财力和技术层面不会有很大的问题，因为其主要工作集中在发现、上报。真正要确诊，是通过发病之后X光确认，此前的判断是不准确的。因此在监察和上报过程中也不必要求确诊，其财力、技术要求不很高。

　　如何重建公共卫生防护网？

　　建立公共卫生管理系统是一个复杂的全国性问题。要控制SARS疫情以及以后可能发生的流行疾病，进一步建立一个完整的全国性的公共卫生医疗系统，任重而道远。在制度上，应当有一个总体框架：

　　首先，政府要看清自身的责任。医疗和公共卫生是一项社会公共产品，中国必须、也有足够的财政力量去履行这项责任。同时，政府在这个领域上要帮助贫困的人。财政系统部分人士一直没有看清楚公共卫生和健康对经济发展的重要性，而且他们一直不听专家的意见。应当说服、教育他们乃至整个政府。为此，要由部长一级的官员带头接受教育。

　　其次，切实将政策向“以防为主”的方向转移。花大力气在事先的防范、而不是病后医疗的盈利上。医疗“产业”产出多，医疗系统创收多，不一定意味着社会公众的健康。在目前SARS导致的事件中，多年来经济和社会发展不协调的问题，已经表现得很明显。

　　在具体的实施中，由于农村和城市的现实情况不同，应该针对具体的情况建立相应的机制。

　　在农村，其机制的要点是：

　　——建立深入到村一级的医疗和卫生体系，而不能仅仅像现在那样只在形式上到达乡一级。

　　——医疗和卫生体系要有社会尤其是政府的组织，必须避免把医疗当成纯粹的盈利途径。

　　——政府的支持应该主要提供给需方，而不是提供给供方，改变目前低效和农民不能受益的状况。现在，政府的卫生拨款全部提供给供方(即各级卫生机构，最后的些微剩余给了乡镇卫生院)，供方用政府的钱主要用于养人，而不是提供服务。要建立一个新型的基本机制，仍然需要政府支持，但是，政府要把卫生拨款的大部分转移到需方(农民)，集中使用，账目公开，农民监管。在此基础上农民也不是完全享受无偿服务，要自己出一部分钱。农民一旦有这些条件，出于自己利益的要求，会监督乡村医疗机构和医疗人员。现实操作中，要从最基础的村一级开始，由农民自己因地制宜，组织医疗卫生，而不是从乡卫生院一级才开始实行。在这个基础上，把疾病预防、公共卫生体系建立起来。

　　如果要完全重建一个制度，不但要花费巨大，而且成功的可能性也不大，还是在现有的基础上重建比较现实。现在实行的对西部农民的补助是一个明智的措施，虽然数目少，但有四两拨千斤的作用。

　　城市则是另外一套制度，因为城市里组织性更强，人们具备更好的知识，而且基础和农村有别。

　　首先，城市里的防疫站(疾病控制中心)要切实地建立起来，政府要提供必要的设备和不低于同级医务人员的福利待遇。不能让防疫人员只是名义上防疫，实际上抛弃本职工作去自己创收。

　　城市最基本的医疗单位应该是社区医疗(其特点是疾病预防、公共卫生，诊断治疗一般性疾病和转移重症病人到上一级医院)，要全面实施从社区一级开始，自下而上的医疗系统。

　　从此次SARS危机看，中国貌似比较现代化的城市卫生体系其实不经风浪，更不必说农村的卫生体系了。一个完整的公共卫生系统，应该在城市和农村双管齐下，否则留下农村这个大缺口，任何先进的城市疫病防线也会顷刻崩溃。当然，这需要很长时间的艰苦努力，但是，从目前就应该开始行动，否则，等到下一次疾病危机暴发再后悔，就已经太晚了。

　　在此基础上的公共卫生的危机管理系统，必须建立在科学(即医疗专家系统)、而不是政府行政命令的基础上。世界上先进的国家，都有独立的科学的疾病管理系统，政治上不能对其有太多的干预。一旦发觉有问题，医疗专家系统要有相对独立的权限进行处理。这涉及到体制的问题，政府需要对这个系统进行授权。

　　政府在这个系统中所要做的事情，主要是监督该系统的运作而不是干涉，并配合其具体的执行措施(比如说隔离等强制性措施)。重要的是尊重专家意见，保持这个系统的相对独立性。-

　　【萧庆伦，哈佛大学卫生政策与管理系教授，因其杰出的学术成就而获得K.T. Li经济学教授职位，对台湾、香港的公共卫生和医疗机制建设有重要贡献。萧庆伦自1981年开始对中国公共卫生和医疗状况进行深入研究。2002年以来，萧庆伦及其研究小组在贵州省开阳县和陕西省镇安县两个贫困地区，选择三个乡近六万人，深入2800个农户，收集第一手资料，着手“中国农村互助医疗保险”试点研究，并探讨重建中国公共卫生医疗系统的可行路径。】