ATS 2024精彩速递：CVA诊疗新进展|哮喘_新浪财经

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转自：医学界

聚焦ATS2024 CVA诊疗新进展，以期助力临床管理！

我国慢性咳嗽患病率为2.0%-28.3%，以30-40岁年龄段最多。其中咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一[1]。美国胸科学会（ATS）年会于2024年5月17日至5月22日在美国圣地亚哥举行，超过万名来自全球各地的医学专家和科学家参与其中，一同探讨呼吸等领域的前沿热点，其中慢性咳嗽特别是哮喘相关咳嗽的最新进展备受关注，本文将梳理重点，以飨读者。

揭秘CVA：症状特征与诊疗价值

CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，对患者的日常生活造成了极大影响。由于CVA与咳嗽优势型哮喘（CPA）*在发病机制、临床表现及治疗上存在相似性，目前临床将CVA和CPA统称为哮喘咳嗽或哮喘相关咳嗽[1-2]。

了解CVA或哮喘相关咳嗽特点对于其诊疗具有重要意义，因为其直接关系到患者的症状控制、生活质量改善以及治疗方案的调整。在症状特征方面，ATS 2024公布了一项“慢性呼吸系统疾病咳嗽特点分析”的研究[3]，其结果发现哮喘患者的咳嗽症状最严重，无论是白天还是夜间。

该研究[3]有助于我们更好地理解不同慢性呼吸系统疾病中咳嗽的特点和影响，其中哮喘患者的咳嗽症状最为严重，对患者的生活质量和日常活动产生了显著影响。但令人遗憾的是，哮喘相关咳嗽在早期往往难以被准确识别，常被误以为是其他呼吸道疾病，如感冒、支气管炎等，然后进行经验性抗感染等治疗，不仅长期治疗效果不好，而且会出现不良反应，增加医疗费用等。因此临床医生在制定治疗方案时需要重视哮喘相关咳嗽的鉴别诊断[4]。

图1 ATS 2024：慢性呼吸系统疾病咳嗽特点分析研究[3]

考虑到在慢性呼吸系统疾病[包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、支气管扩张和间质性肺病]中，不同疾病类型的患者在咳嗽症状、咳嗽相关的生活质量以及咳嗽负担上存在差异，所以该研究通过咳嗽评估测试（COAT）、莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）、咳嗽症状积分（CSS）来区分不同慢性呼吸道疾病的咳嗽特点[3]。

研究[3]结果发现，在COAT评分方面，哮喘患者的总分最高（8.9±4.9），相比支气管扩张（5.1±4.2）和COPD（5.3±3.8）[图基（Tukey）事后测试p<0.05]，这意味着哮喘患者的咳嗽症状对日常生活的影响最为显著。虽然哮喘和特发性肺纤维化（IPF）患者的COAT总分（7.9±4.9）相似，但二者均高于其他两组疾病（表1）。

LCQ评分是用来评估咳嗽相关生活质量的工具，该研究发现COPD和支气管扩张患者的LCQ总分较高，意味着他们相对于哮喘患者具有更好的咳嗽相关生活质量；IPF患者的LCQ评分介于哮喘和COPD/支气管扩张之间（表1）。

在咳嗽症状评分方面，无论是白天还是夜间，哮喘和IPF患者的咳嗽症状评分均较高，而COPD和支气管扩张患者的评分较低（表1）。这表明哮喘和IPF患者的咳嗽症状在一天内的大部分时间里（不论白天或夜间）都比较明显，严重影响患者的生活质量[3]。

表1不同慢性呼吸系统疾病患者咳嗽相关评分[3]

告别模糊：MCSQ让咳嗽严重度评估更精准

关于咳嗽的评估方法，主要包括主观评估和客观评估两大类（均侧重于咳嗽频率的评估）。其中主观评估方法如视觉模拟评分体系（VAS）和咳嗽症状积分等，虽然简单易行且临床上应用最广泛，但受患者主观感受影响较大，可能存在误差，而且不能完全反映实际的咳嗽频率。客观评估方法如咳嗽反射敏感性测试和咳嗽频率监测仪等，虽然准确性较高，但操作复杂且成本较高[5]。

除了评估咳嗽频率，我们也不能忽视咳嗽严重程度。因为咳嗽严重程度是评估顽固性或未确诊的慢性咳嗽（RCC/UCC）患者治疗的一个重要主观终点。此前被应用最多的生理测评方法“咳嗽流量”相对简便且为非侵入性，但对持续监测并不理想[5]。为了更准确地评估RCC/UCC患者咳嗽严重程度，ATS 2024揭示了一种新的评估量表——McMaster Cough Severity Questionnaire（MCSQ）[6]。

图2 ATS 2024：MCSQ的开发：慢性咳嗽患者的咳嗽严重程度工具[6]

在MCSQ开发的第1阶段（项目生成），研究通过系统调查、患者观察小组和专家咨询筛选出来51个项目。在第2阶段（项目缩减），对100名患者就前一年经历按这51个项目以5分制对其重要性进行了评分。MCSQ评价维度包括报告发生频率最高、重要性得分最高的项目。根据患者反馈删除多余项目，如果一周内有患者认为被删除的项目比较重要可以重新加回。在第3阶段（横断面测试），让另外100名患者完成了MCSQ评估，进行了探索因子分析，以进一步完善MCSQ上的项目。

该研究最终使用100mm咳嗽严重程度可视化模拟量表评估MCSQ，最终确定了8个评估项目（见表2），其具有内部一致性（Cronbach’s alpha，0.89）和较高的横断面收敛有效性[Pearson’s correlation，0.76（95%CI 0.66至0.83）]。

表2 MCSQ咳嗽严重程度问卷[6]

值得一提的是，咳嗽是哮喘的核心可治疗特征，换而言之，通过特征识别有助于评估患者是否存在与咳嗽相关的可治疗因素，并进行针对性的治疗[4]。但长期以来，咳嗽在CVA/哮喘相关咳嗽评估管理中一直被忽视，临床迫切需要评估咳嗽作为哮喘控制和未来恶化风险的衡量标准[4]。与传统的咳嗽评估方法相比，MCSQ[6]为医生提供了更准确了解患者咳嗽严重程度以及治疗效果的工具，也有助于制定更有效的治疗方案。

在治疗方面，吸入性皮质激素（ICS）-长效β2受体激动剂（LABA）对于控制哮喘气道炎症和咳嗽症状具有明显优势。《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》[1]推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如LABA或单用ICS治疗CVA，缓解咳嗽症状（I，B）。联合治疗（如丙卡特罗/布地奈德、沙美特罗/丙酸氟替卡松）比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状[7-8]，亦有研究进一步发现布地奈德/福莫特罗联合治疗能显著改善CVA患者的咳嗽症状以及哮喘控制[9]，但临床需要更多的研究证据。

结论

CVA/哮喘相关咳嗽对患者的生活产生了严重影响，因此准确评估它们对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。MCSQ的出现提供了更准确的咳嗽严重程度评估工具，有助于临床更好地了解患者的病情和治疗效果。期待随着研究的深入和技术的发展，我们能为慢性咳嗽患者带来更多福音。

*有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状；也有部分典型哮喘患者虽有一过性喘息症状，但持续性咳嗽是其主要症状，以上两种情况称为咳嗽优势型哮喘（CPA）。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].中华结核和呼吸杂志,2022, 45(1): 13-46.

[2]Lai K, Satia I, Song WJ, et al. Cough and cough hypersensitivity as treatable traits of asthma. Lancet Respir Med. 2023;11(7):650-662.

[3]ATS 2024：Analysis of Cough Characteristics in Chronic Respiratory Diseases.

[4]Lai K, Satia I, Song WJ, et al. Cough and cough hypersensitivity as treatable traits of asthma. Lancet Respir Med. 2023;11(7):650-662.

[5]于航,霍建民. 慢性咳嗽评估工具的系统评价 [J]. 医学综述, 2016, 22 (03): 523-526.

[6]ATS 2024：Development of the McMaster Cough Severity Questionnaire (MCSQ): A Cough Severity Instrument for Patients With Chronic Cough.

[7]Bao W, Chen Q, Lin Y, et al. Efficacy of procaterol combined with inhaled budesonide for treatment of cough‐variant asthma[J]. Respirology, 2013, 18: 53-61.

[8]Tagaya E, Kondo M, Kirishi S, et al. Effects of regular treatment with combination of salmeterol/fluticasone propionate and salmeterol alone in cough variant asthma[J]. Journal of Asthma, 2015, 52(5): 512-518.

[9]赵乌云. 布地奈德福莫特罗吸入治疗咳嗽变异性哮喘及患者EOS、IL-8、IL-10的表达 [J]. 临床肺科杂志, 2016, 21 (02): 265-267.

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