典型病例 | PE联合DPMAS救治慢加急性肝衰竭1例

转自：健帆生物

该病例来自于2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛

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病情介绍

患者：李xx，男，43岁，个体户，云南文山人，2022年3月3日入院

主诉：乏力、纳差1年余，眼黄、肤黄9月，加重伴意识障碍9天

既往史、个人史、家族史：无特殊，否认肝炎、特殊用药、血吸虫病史。饮酒史25年，平均每天50°白酒7公两。无家族遗传病史，1儿1女体健。

入院查体：T 37.8℃，P 98Bbpm，R 25bpm，BP 118/56mmHg，面罩吸氧8L/min下SPO2 92%，一般情况极差，嗜睡，时间、人物、地点定向力障碍。双下肺呼吸音减低，双肺弥漫湿罗音，未闻及哮鸣音，心脏查体（-）。皮肤巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，皮肤散在瘀点瘀斑，腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，肝右肋下5cm可触及，质韧，脾未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

•  血常规：WBC 9.4x109/L，N% 92.6%，HGB 55g/l，PLT 54x109/L

•  凝血四项：PT 34.5s，INR 3.52，FIB 0.6g/l

•  肝功能：ALB 22.2g/l，GLB16.9g/l，ALT 161IU/L，AST 128IU/L，TBIL 469.9umol/l，DBIL 380umol/l，ALP 226.9 IU/L，GGT 104.1IU/L

•  电解质：钾2.25mmol/l，血氨 235umo/l

•  血气分析：PO2 54mmHg，PCO2 28mmHg，HCO3-  29mmo/l

•  肝炎病毒学全套、自免肝抗体、EB-DNA 、CMV-DNA未见异常

•  腹部CT：肝硬化、脾大、腹盆腔积液；胆囊结石

•  胸部CT：双肺弥漫性斑片影，双侧胸腔积液

• CRP23.1mg/l，PCT2.65ng/ml；G试验：240.41pg/ml；GM试验（-）；血培养、痰培养阴性

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诊治介绍

临床诊断：

1、慢加急性肝衰竭晚期（MELD评分 33分，CLIF-SOFA 11分，AARC评分 11分）

2、酒精性肝硬化失代偿期 Child-pugh C级

3、食管静脉曲张破裂出血 重度贫血

4、肝性脑病

5、重症肺炎  I型呼吸衰竭 脓毒症

6、代谢性碱中毒 电解质紊乱

7、多浆膜腔积液  低蛋白血症

肝衰竭治疗手段：

内科综合治疗：

•  改善肝功能：保肝降酶、退黄利胆、降血氨、输注血浆补充凝血因子，补充纤维蛋白原

•  治疗出血：禁饮禁食、抑酸、奥曲肽+特利加压素降门脉压、输注悬浮红细胞纠正贫血，入院第4天消化道出血停止，恢复少渣饮食

•  加强营养支持：肠外+肠内营养支持、补充人血白蛋白、利尿、间断引流双侧胸水、腹水，纠正电解质紊乱，维持内环境稳定

•  感染并发症治疗

•  莫西沙星+卡泊芬净抗感染、免疫球蛋白冲击（20g/天X5天）、间断无创呼吸机辅助呼吸

•  入院第3天体温恢复正常，胸闷、呼吸困难逐渐好转，咳嗽、咳痰逐渐减少，入院12天停用无创呼吸机，鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度维持在95%以上

•  5天后复查胸部CT：双肺弥漫性斑片影较前吸收，双侧胸腔积液较前增多

•  12天后复查胸部CT：双肺多发病变减轻，双侧胸腔积液减少

人工肝治疗：

•   介入时机：

•  模式选择：

• 诊疗经过：

•  病程19天，患者一般情况好转，神志清楚，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，饮食可，黄疸明显减轻，予以出院。

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病例总结

1、肝衰竭合并真菌感染识别与及时有效抗真菌药物选择。

2、肝衰竭人工肝支持治疗：治疗时机的把握、模式的选择。

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