典型病例 | 血液灌流不规律，体重竟疯狂下降？|体重_新浪财经

典型病例

背景

蛋白质能量消耗（PEW），是CKD进展过程中伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态——饮食营养和热量摄入不足、低BMI、低血清白蛋白血症、进行性骨骼肌消耗、脂肪损失及恶病质等。

病例分析

病史简介

梁XX，女，42岁

主诉：维持性血液透析3年余

现病史：2019年4月因“纳差”入住某院，伴乏力、恶心、呕吐、体重下降，诊断“慢性肾脏病5期”，开始规律血透治疗，3次/周（周一/三/五），期间行血液透析滤过、血液灌流治疗，纳差症状好转。目前患者无呼吸困难、胸闷、气促，无发热、畏寒，无咳泡沫痰，无四肢乏力、恶心、呕吐等不适。精神、饮食、睡眠可，大便正常，无尿，近半年来体重增加约3.0Kg。

既往史：既往有“高血压”病史8年余，间断服用苯磺酸氨氯地平片5mg qd治疗；2020年4月有“十二指肠溃疡并消化道出血”病史，个人史、家族史无特殊。

病例分析

体格检查

T 36.7℃ P 85次/分

R 19次/分 BP 123/80mmHg

身高 150cm 体重 47kg

眼睑及球结膜轻微水肿，颜面、指甲苍白

双下肢无水肿

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音

心界增大，心律齐，HR：85 次/分，未闻及病理性杂音

腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性

左上肢内瘘处可触及明显震颤，闻及明显杂音

病例分析

辅助检查

营养指标：Alb 33g/L

贫血指标：Hb 52g/L Fe 14.2umol/L

TS 28% SF 85.1ug/L

炎症指标：CRP 2.35mg/L

CKD-MBD指标：Ca 1.88mmol/L

P 2.66mmol/L PTH 194.9pg/ml

心电图：窦性心律，电轴左偏

心脏彩超：符合尿毒症心肌改变，主动脉瓣中度反流，EF58%

胸片：左下肺感染，心影显著增大（心胸比率约0.75）

肝胆胰脾B超：未见异常

双肾+输尿管彩超：双肾弥漫性病变；输尿管、膀胱未见明显异常

CKD-PEW 适用的临床诊断标准

（2015年共识）

生化指标 - 白蛋白＜38g/L

- 前白蛋白＜300mg/L（仅指透析患者）

- 胆固醇＜1g/L

体重指标 - BMI＜23kg/㎡

- 非有意的体重下降（3个月内＞5%或半年内＞10%）

- 总体脂量＜10%

肌肉指标 - 肌肉量丢失（3个月内＞5%或半年内＞10%）

- 上臂肌围减少＞10%

饮食蛋白质或热量摄入不足

- 透析患DPI＜0.8g/kg/d，CKD2-5期＜0.6g/kg/d，＞2m

- DEI＜25kcal/kg/d，＞2m

以上4项指标中≥3项符合标准，每项检查指标中至少有1点符合诊断标准。

近年来国内外专家调整诊断标准，提出4项中满足1项即可诊断。

病例分析

诊断

1、慢性肾脏病5期

肾性贫血

慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常

慢性肾脏病-蛋白质能量消耗

2、高血压病3级很高危组

3、肺炎

病例分析

肾衰一体化治疗

营养饮食：低盐低脂、低磷低钾饮食

监控血压：苯磺酸氨氯地平片，5mg，qd

改善贫血：蔗糖铁注射液 100mg，qw（视Fe、Hb调整）

重组人促红素 10000IU，qw（视Hb调整）

调节钙磷：醋酸钙片，1.334g，tid

骨化三醇软胶囊，0.25ug，qd

肾脏替代：血液透析：tiw

血液透析滤过：bim

血液灌流（HA130）：每月0-1次

病例分析

随访

2021年5月开始灌流1-2次/月，11月份停灌流，2021年年底至2022年2月患者再次出现纳差、乏力，体重较前有下降趋势。

2022年1月份血生化👇

营养指标：Alb 38g/L

贫血指标：Hb 85g/L，TIBC38.4umol/L

Fe 5.3umol/L，TS13.8%，SF 521.6ug/L

CKD-MBD指标：Ca 2.28mmol/L

P 2.13mmol/L，PTH 303.6pg/ml

血β2微球蛋白：62.21ug/ml

改良定量主观整体评估（MQSGA）评分>20分

营养不良炎症评分（MIS）>18分

病例分析

治疗方案调整-2022年3月份开始

营养饮食：低盐低脂、低磷低钾饮食

监控血压：苯磺酸氨氯地平片，5mg，qd

改善贫血：蔗糖铁注射液 100mg，qw（视Fe、Hb调整）

重组人促红素 10000IU，qw（视Hb调整）

调节钙磷：醋酸钙片，1.334g，tid

骨化三醇软胶囊，0.25ug，qd

肾脏替代：血液透析：tiw

血液透析滤过：bim

血液灌流（HA130）：每月2次

血液灌流治疗获益

（一）营养指标贫血指标

（二）CKD-MBD指标β2-MG值

经验总结与心得体会

该患者开始透析时在规律血液透析、血液透析滤过的基础上，每月不规律进行0-1次血液灌流治疗，期间反复纳差，曾出现过消化道出血。调整患者灌流次数后，监测患者相关指标，包括血常规、铁代谢、铁蛋白、钙磷、甲状旁腺素、β2-微球蛋白等，患者食欲明显改善，体重增加，PEW、继发性甲状旁腺功能亢进、严重高β2-微球蛋白血症、贫血等病情改善，考虑与患者及时调整增加血液灌流所带来的的益处有一定关系，目前继续巩固疗效预防并发症，保证透析充分性及同时，有效清除中大分子毒素，同时辅助相关药物治疗，提高患者生活质量，继续追踪患者的动态病情。