有些疾病保险公司不保了吗？监管部门回应

　　有些疾病保险公司不保了吗？监管部门回应了

　　来源：人民日报经济社会 

　　作者：曲哲涵

　　去年以来，市场屡屡传闻，很多保险公司将不再把甲状腺癌列入重大疾病保险保障范围。人们评论：甲状腺癌发病率较高，保险公司这样“避重”，有点不地道。

　　不过，对保险公司而言，“大病不是想‘躲’就能‘躲’”，作为监管部门规定的六大核心病种之一，各公司的重大疾病保险产品，必须将之列入保障范围。

　　最近，银保监会正在进行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的修订工作，对甲状腺癌“保不保、怎么保”的问题，经社君拿到了第一手资料。

　　上一版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》颁布于2007年，近年来，由于疾病发生率和医疗诊治条件都有改变，最近，银保监会指导行业协会研究修订该规范。记者从银保监会独家获悉，新《规范》将有几个新变化，能更好地保护消费者利益：

　　比如，行业规范定义的疾病种类将在现在“6+19”的基础上，进行扩展。“有些公司在条款里，把一种病掰成几种，看上去承保病种特别多，但其实是有水分的。扩展后，行业规范定义的险种，能覆盖绝大部分目前各类重疾保险理赔的疾病。”专家指出，行业规范定义的疾病类别越多，越能“刚性”地保护投保者利益。

　　再如，一些重大疾病比如甲状腺癌、前列腺癌、白血病、皮肤癌等在轻症阶段就能获得部分保额理赔，支持治疗。如果发展为重症，能全额得到理赔。

　　事实上，健康险种类繁多，让很多消费者“傻傻分不清”。比如，同为“生病就理赔”的保障类险种，医疗险为啥这么便宜？普通人投保健康险，买啥产品最划算？今天，经社君就跟您聊聊这些健康险都有啥特点。当然，如果要用一句话总结挑选的窍门，就是“健康险品类多，适合的才是最好的”。

　　“重大疾病补充医疗保险”

　　这是由用人单位和城乡居民个人自愿参加、统一参保的项目。保费由参保人统一缴纳，或者从基本医保基金内“切”一块出来。目前，医保统筹方基本上将重大疾病补充医疗保险交由商业保险公司经办。

　　有了它，参保人医保的年报销限额从几万元提升到数十万元，很多地方还报销阿尔茨海默病、白血病、肾病综合征等20余种大病的门诊费用，极大地减轻了病患家庭的经济负担，这款“补充保险”的补充作用还是相当明显的。

　　据国家医疗保障局消息，近日，国家医疗保障局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》。《通知》明确要求，提高城乡居民医保和大病保险筹资标准，2019年居民医保人均财政补助标准新增30元。提高大病保险保障功能，政策范围内报销比例由50%提高至60%。对贫困人口加大支付倾斜力度，在起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的基础上全面取消封顶线。

　　不过，这里的“重大疾病补充医疗保险”虽由商业保险公司经办，却仍属于基本医保的范畴。是否参保，咱随大流就行，不会有选择焦虑。

　　商业健康险

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　　第一类是给付型的重大疾病保险。也是一直以来市场上销售较多、人们所理解的传统意义上的“重大疾病”险种。

　　重大疾病保险产品很丰富，承保的病种从几十种到上百种，还有针对女性、老年人、儿童的险种，保费也有较大差距，一千元左右到四五千元一年的都有。常让投保者眼花缭乱“选择焦虑”，尽管各公司的险种不同，但里面有“一根筋”是一样的——为了重大疾病保险确实能体现出“重大”，监管部门和行业协会要求各公司的保险必须包括6个“核心重大疾病”，此外还规范统一了19个重大疾病的定义，这样做，是防止保险公司在条款上玩文字游戏，拖赔惜赔。

　　近年来，有些消费者热衷于去境外投保重大疾病保险。“静态看，境外一些重疾险的费率比大陆的便宜。但是，那些产品的费率不是固定的，如果保险账户经营不善，可能面临费率调整，理赔额度、理赔条件发生改变的情形。”业内人士指出。

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　　第二类是报销型的医疗险。它分两种，一种是按社保目录报销，就是社保怎么报，保险公司就怎么报。第二种是突破社保报销范围进行报销，覆盖自费药品和治疗项目。

　　眼下市场上卖得热热闹闹的“百万医疗险”就属于这类产品。“投保时基本上都免体检，不过一旦发生疾病理赔，想再投保的话，保险公司要进行二次核保，会对被保险人的健康状况进行重新核定。一般情况下，如果得了疾病并且向保险公司申请理赔，接下来都不会续保。”一位业内人士提醒说，这类产品都是交一年、保一年。目前，市场没有任何百万医疗保险承诺可长期续保”。某款产品承诺“6年保证续保”，已经是保证续保期最长的了。

　　虽然百万元的保额很吸引人，但事实上，大多数参保人都用不到这么高的额度。医疗险的报销额上限，不突破实际发生医疗费用的总额。如果投保人已经参加了基本医保和重大疾病补充医疗保险，这两个报销之后的余额，医疗险再报销。

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　　第三类是税优健康险。这是个特殊的险种，其产品条款费率由财政部、税务总局、银保监会等多方共同审定。

　　根据政策，按照2400元/年或200元/月的限额标准，投保人每年可累计免税72—1080元。此外税优险还可带病投保，保险公司不得设置免赔额、犹豫期，不得在续保变更保险公司时收费。

　　税优健康险报销比例高。政策规定，个人自付比例不得高于10%。如果几种报销渠道累计报销额低于投保者医疗总费用的90%，按规定保险公司要自动向被保险人补齐差额！据人保健康、阳光保险等公司的赔付案例显示，税优健康险二次理赔后，个人自付比例一般从40%降至2%—5%。对于已经有基本医保的人群来说，投保税优健康险是最佳选择。

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　　第四类是健康护理险、失能护理险等医疗服务类保险。主要分为两种。

　　一种是在基本医疗保险体系架构内，拿出一部分基金由保险公司运营、经办，向第三方的养老机构或医疗机构“购买”看护服务，2016年，全国15个城市和两个重点省份启动长期护理保险制度试点。

　　另一类是商业型产品，国内一些专业健康险、养老险公司出售险种。目前这个市场刚刚起步，产品服务尚不充足。中国保险行业协会日前发布的《中国商业健康保险发展指数报告2018》显示，超9成受访者对长期护理保险试点政策认可度较高，但也反映有受益人群有限，失能评估、护理机构数量不足，护理人员数量不足及专业素质不达标等问题。

　　了解了这些保险都有什么区别，您在买保险时还要警惕，避免这些“坑”！

　　谨防人身险电话销售误导宣传风险

　　银保监会指出，在“亮剑行动”专项检查中发现，某人身保险公司在电话销售过程中存在以下违规行为：一是夸大保险责任；二是对与保险业务相关的法律、法规、政策作虚假宣传；三是对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；四是违规销售万能保险产品。

　　根据相关保险监管规定，保险公司开展电话销售的产品限于普通型人身保险产品，符合条件的保险公司可以销售分红型人身保险产品，但不能销售万能保险产品。相关保险机构通过电销渠道销售万能险产品的行为，违反了保险监管规定。

　　谨防故意夸大保险产品收益的销售行为

　　据了解，有保险消费者投诉，反映某人身保险中心支公司在向其销售过程中涉嫌违规。经查，发现该中心支公司在向该消费者销售某分红型人身保险时存在以下行为：一是销售人员郭某在电话中称该保险的满期利益约为40多万并称即将停售，与产品的实际情况不一致。二是续期服务人员刘某欺骗投保人，夸大产品分红收益，并在解释红利分配方式时，存在不实表述。

　　根据《人身保险新型产品信息披露管理办法》规定，销售人身保险新型产品应向保险消费者充分说明以下内容：分红保险未来红利分配水平是不确定的，其中采用增额方式分红的，应当特别提示终了红利的领取条件；投资连结保险未来投资回报是不确定的，实际投资收益可能会出现亏损；万能保险在最低保证利率之上的投资收益是不确定的，取决于公司实际经营情况。消费者应提高警惕，理性对待销售推荐行为，树立科学保险消费理念，认真了解保险合同条款。

　　谨防业务员隐瞒重要信息及代抄风险提示

　　银保监会曾收到保险消费者李某投诉：称其在某寿险公司业务员黄某介绍下购买了一款年金保险（分红型）产品，黄某在销售过程中承诺并夸大收益，未对保险条款中的现金价值、退保损失等重要内容进行解释，引导李某在接受保险公司回访时对全部问题都回答“是”，并且代投保人李某抄录了风险提示语。

　　保险消费者应理性对待销售推荐行为，在抄写风险提示及签字确认前仔细阅读合同条款，认真评估产品是否符合自身需求及风险承受能力，切勿盲目签字确认，更不要让他人代签。同时应根据实际情况回答回访问题，如不了解保险条款相关内容等，要及时向保险公司咨询，切勿盲目回答“清楚”“明白”“知道”等。还应认真参与“双录”（投保过程的录音、录像）为日后维权留好证据。

　　谨防保险代理人进行虚假宣传“炒停”营销

　　在专项检查中发现，某人身保险公司保险代理人马某在其微信朋友圈中发布“购买返还型健康保险最后机会”“重大疾病保险费率调整”等“炒停”信息，以“即将停售”概念误导消费者，涉嫌虚假宣传。

　　根据《人身保险销售误导行为认定指引》，办理保险销售业务的人员不得对与保险业务相关的法律、法规、政策作虚假宣传；不得有以保险产品即将停售为由进行宣传销售，实际并未停售等欺骗行为。

　　消费者购买保险时，应当仔细阅读保险条款，不要盲目跟风冲动消费，根据自身需求理性选择。提高风险防范意识，不轻信网络传言，相关政策信息应以官方渠道发布为准。如有疑问，及时通过官方渠道向相关保险机构咨询或向监管部门反映，以免造成不必要的损失。

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