转自：上观新闻
才33岁，怎么就会惹上严重的脂肪性肝纤维化？
谷丙转氨酶225U/L、谷草转氨酶178U/L、空腹血糖12mmol/L……不久前，青年男子李平因上述异常指标来新华医院住院检查。
小李自幼胃口好，身材胖乎乎的，从16岁开始B超检查每次都提示脂肪肝，从不饮酒。目前，小李体重102kg，身高185cm，体重指数（BMI）29.8 kg/m²。
入院后检查发现：肝脏瞬时弹性成像技术（Fibroscan）检测Cap值：349（提示重度脂肪肝），E值：9.1（大于正常值6，提示肝硬度增加），于是进一步做了肝脏穿刺病理检查。
结果提示：脂肪变80%，纤维间隔形成F3（纤维化分为1-4级，4级即为肝硬化），最终诊断为“代谢相关脂肪性肝纤维化，2型糖尿病”。
小李看到这个结果，一下子就蒙了，“我年纪轻轻，怎么就成了严重的脂肪性肝纤维化？”
同样，前几天55岁的赵女士进行腹腔镜胆囊切除手术时发现肝脏呈弥漫结节改变，确诊为代谢相关脂肪性肝硬化，她自己也觉得很纳闷，“只是稍微有点胖，从中年开始B超只是提示脂肪肝，怎么一下子就变成肝硬化了呢？”
每年体检，被查出脂肪肝的不在少数，但很多人却不把它当成是病，以为只是亚健康，不会有什么影响。
实际上，在国内，随着脂肪肝发病率和患病时间的增加，“脂肪性肝硬化”已不再是教科书中的名词，而成为临床上一个个鲜活的病例。
脂肪肝的危害不容小觑，会造成肝硬化或肝癌，还会明显增加心脑血管疾病和恶性肿瘤的发病风险。
随着现在人们生活水平的提升和生活习惯的改变，现在越来越多的人患有脂肪肝，现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。
代谢相关脂脂肪性肝病的疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化以及肝癌，过去20 年我国成人脂肪肝总体患病率为29.6%。
其中，脂肪性肝炎比例高达20%～40%，而15%～25%的脂肪性肝炎患者在10～15年间可进展为肝硬化。
2021年第七次人口普查的年龄构成显示，15—59岁人口为8.94亿，按照脂肪肝的发展结果推测，这群人最终会出现800万以上的脂肪性肝硬化患者。
脂肪肝发生的危险因素包括肥胖、2型糖尿病、肌肉减少和代谢综合征等。肥胖和2型糖尿病患者脂肪肝患病率分别为66.2% 和51.8%，2型糖尿病患者中严重脂肪性纤维化患病率为15.0%。
而我国目前的2型糖尿病人数超过1亿，且呈现年轻化趋势，推算一下，仅在患有2型糖尿病人群中，存在1500万以上的严重脂肪性纤维化患者。
脂肪肝进展过程隐匿，患者在初期往往没有感觉，普通的肝功能和B超、CT、磁共振也难以发现，所以脂肪性肝硬化不是夸大其词，耸人听闻，可能就在每位脂肪肝患者身边。
通常认为单纯性脂肪肝的预后呈“良性”，但进一步发展会成为脂肪性肝炎，如果不能早期发现，有效干预，部分患者会沿着脂肪性肝炎—肝纤维化—肝硬化—肝癌这条路径发展，最终造成严重危害。
因此，2024年版的代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南推荐：对于肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化。
血清转氨酶特别是谷草转氨酶水平是监测肝细胞损害的敏感指标，脂肪肝时通常表现为轻度至中度转氨酶异常，并且谷草转氨酶（AST）通常高于谷丙转氨酶（ALT）。
然而，严重纤维化的脂肪性肝炎患者血清转氨酶水平通常在参考值范围，2型糖尿病患者即使转氨酶正常也可能合并进展期纤维化，为此不能仅仅根据转氨酶正常而排除脂肪性肝纤维化可能。
筛查脂肪性肝纤维化的方法首先是无创性的血清标志物，其中纤维化-4评分（FIB-4），因应用方便且诊断效能良好而作为纤维化的一线血清评估指标，≥1.3提示中度或高度进展期纤维化风险，FIB-4
计算方法是：
对于FIB-4提示存在中高度进展期纤维化风险的患者，需要查FibroScan®弹性成像进一步评估，这是一种快速、安全且经过广泛验证的可重复进行肝脏硬度测量（LSM）的技术，LSM＞8 kPa、大于12 kPa则考虑脂肪肝患者存在进展期纤维化的中、高级风险。
但LSM会因操作者经验、重度肥胖、非空腹状态、转氨酶显著升高以及肝脏淤血和淤胆而出现不准确的情况。
当两种及以上无创检测结果不确定、或与相关临床数据不一致、或怀疑有肝损害的其他病因时，应考虑进行肝活检以确诊并对脂肪性纤维化程度进行分期。
说到肝脏穿刺活检（简称肝活检），很多人的第一反应可能就是抗拒，听起来好像要把肝脏挖个大坑，风险很大。
其实，经皮肤肝活检是一项非常成熟的简单操作，患者只需要局部麻醉，在B超引导下用中空的细针给肝脏扎一针。
目前肝穿刺针通常采用半自动穿刺枪，“啪嗒”一声，一秒钟的时间，肝穿刺就做好了，取到的合格肝组织长度约2cm，宽约1.5mm，对于整个肝脏来说是“九牛一毛”。
病理科医生将取到的肝脏组织在显微镜下仔细观察，并进一步做分子或蛋白检查，作为脂肪肝诊断的“金标准”。
肝穿刺活检术后的常见并发症有以下几种：
①局部轻微疼痛；
②出血；
③局部感染；
④肝脏恶性肿瘤存在随着穿刺针转移的风险。
总的来说，肝穿刺活检后严重并发症的总发生率低于1‰，是一个非常安全的操作。
因此，做肝穿刺的收益远大于风险，对于脂肪肝患者，需要肝穿时，请不要犹豫，正确面对，以便早日明确脂肪肝程度和分期，做到心中有数，并采取针对性的治疗措施。
作者：新华医院消化内科 汪保灿
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