快速海量数据筛查：大数据赋能成医保基金监管“金钥匙”|医保_新浪财经

转自：央视网

央视网消息：“仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析。”6月9日，国新办举行加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在答问时举例，通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。

　　蒋成嘉认为，国家医保局积极强化现代信息技术运用，用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，日益成为医保基金监管的“金钥匙”。2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

　　以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，形式愈发隐蔽、手段也更加多样。2022年通过建立“虚假住院”模型，快速海量数据筛查分析发现大批可疑线索，在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

　　非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。针对性开发“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

“重点药品监测分析”模型对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析。例如，发现的某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为，在挽回基金损失的同时，也促进医疗机构强化内部管理，规范合理诊疗。

　　针对异地就医，积极探索建立模型。如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。