男子因疾病身故遭保险公司拒赔，谁该为100万保险金“买单”？

　　近日，裁判文书网的一则判决书显示，汪某福因蔬菜大棚改造等需要，在米东浦发村镇银行贷款200万元，同时在平安财险米泉支公司投保，险种为平安附加疾病身故保险、平安借款人意外伤害保险，保险金额分别为100万元，受益方为上述银行。2020年3月，汪某福因疾病身故，平安财险米泉支公司以投保人故意不履行如实告知义务等原因，拒绝理赔。

　　围绕续保、免责条款、概括性条款、如实告知义务等争议焦点，米东浦发村镇银行与平安财险米泉支公司展开激烈辩论，在一审法院驳回该行诉求后，二审法院却撤销了一审法院的民事判决。

　　被保险人因疾病身故，保险公司以其未履行如实告知义务拒赔

　　因蔬菜大棚改造装修升级需要，汪某福与米东浦发村镇银行于2018年7月30日签订了个人担保借款合同，贷款期限自2018年7月30日起至2021年7月20日止，贷款品种为个人经营性贷款，贷款金额200万元。同时，汪某福在平安财险米泉支公司处交纳1.26万元保险费，投保平安附加疾病身故保险、平安借款人意外伤害保险，该公司出具三份保险单予以承保。

　　其中，疾病身故保险金额为100万元，一共三张保单，保险期间分别为2018年7月30日起至2019年7月29日止、2019年7月30日起至2020年7月29日止、2020年7月30日起至2021年7月29日止。

　　同时，该保险合同显示：“本保险合同身故或伤残保险金中在出险时借款余额的受益人为保险单载明的贷款人（贷款银行或其他贷款机构）米东浦发村镇银行。”

　　2020年3月3日，汪某福因肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血死亡，平安财险米泉支公司于第二年7月23日作出理赔决定通知书，以“因投保人故意不履行如实告知义务，我司不承担赔偿或者给付保险金责任，并解除合同、不退还保险费”为由，拒绝理赔。

　　对此，米东浦发村镇银行将平安财险米泉支公司告上法庭，最终一审法院驳回了其诉讼请求。随后，该行因不服一审法院判决结果，向二审法院乌鲁木齐铁路运输中级法院提起上诉。

　　格式条款有两种以上解释的如何处理？

　　银行与保险公司展开激烈辩论

　　在二审法庭上，围绕续保、免责条款、概括性条款、如实告知义务等争议焦点，米东浦发村镇银行与平安财险米泉支公司展开激烈辩论。

　　针对续保问题，米东浦发村镇银行方面表示，汪某福于投保当日一次缴清了三年保险费，三张保单保险起始期间与前次保险期届满相连，构成续保。

　　其次，关于免责条款问题，针对《平安附加疾病身故保险条款》中的“既往症及本附加保险合同生效时或生效后三十日内所患疾病（续保除外）”，一审法院认为“（续保除外）”针对的是上述条款后半部分，即保险合同生效后三十日内所患疾病的情形，不包括既往症，但原告方对“（续保除外）”的理解为包括本条款中“既往症”。

　　同时，该行表示，涉案保险条款为保险公司提供的格式条款，对格式条款有两种以上解释的，应做不利于提供格式条款的保险公司的解释。虽然汪某福在投保之前确实罹患肝硬化，但因一次分别购买三年的保险，属于续保，根据该条约定，属于保险公司赔付范围。

　　对此，平安财险米泉支公司则辩称，按照通常的理解，上述条款中的既往症都是免责的，不存在两种以上的解释，因此不应作出不利于提供格式条款一方的解释。上述银行的理解认为只要是续保，保单首次投保前的既往症也不应免责，是其自己的理解，非通常理解。

　　而针对如实告知义务的问题，米东浦发村镇银行认为，该保险公司出具的投保单中的询问表所列属于概括性条款，既不具体也不明确、证明的内容是询问汪某福是否患过高血压、糖尿病等疾病，证明的内容同样为概括性询问。

　　平安财险米泉支公司据理力争，称本公司已明确询问被保险人是否曾经正在或患有肝硬化，不是概括性的询问。

　　保险公司能否以被保险人患既往症而免责？

　　二审法院撤销一审判决

　　上述保险合同是否为续保合同？平安财险米泉支公司能否以被保险人患有既往症“肝硬化”主张免责？

　　针对双方的辩论，二审法院认为，通常理解的续保合同是指在前一保险期间届满后，投保人抽出申请，保险人按照原保险合同约定费率和条款继续承保的合同。本案平安财险米泉支公司与投保人汪某福签订的保险合同的保险期限续接，保险险种及保险条款、保险金额、缴纳的保费数额均相同，故一审法院认定案涉保险合同不构成续保，与当事人签订合同的真实意思表示不符，本院予以纠正。

　　同时，“续保除外”系对条款全文内容的备注，该免责事由在续保合同中不适用。故虽然被保险人患有“肝硬化”，但因案涉保险合同为续保合同，保险人依据上述免责条款，以被保险人患有既往症“肝硬化”主张免责的理由不成立，本院不予支持。

　　针对如实告知义务的问题，二审法院认为，投保人未对《被保险人健康及职业告知》询问事项中关于是否患有肝硬化问题勾选“否”，保险人亦未举证证明其就投保人是否患有“肝硬化”进行进一步询问，故保险人未完全履行法定的询问义务的情形下，主张投保人投保时未告知已患有肝硬化属于未履行如实告知义务，不符合上述法律及司法解释的规定。

　　最终，二审法院撤销一审法院民事判决，同时，平安财险米泉支公司于本判决生效之日起十日内向米东浦发村镇银行给付保险金100万元。此外，6900元一审案件受理费及13800元二审案件受理费均由平安财险米泉支公司负担。

责任编辑：余坤航