近日，全球管理咨询公司麦肯锡发布《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》（以下简称报告）。报告指出，过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2倍至3倍，迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。

　　“保健康人，不保非标体” ——健康险面临三大根本性挑战

　　不过，该报告也指出，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。数据显示，2020年，中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元，约占直接医疗支出的5%。

　　那么，中国商业健康险如何才能实现跨越式发展？借鉴成熟市场的发展历程，麦肯锡提出三大破局思路：“医险融合，提价值”、“科技赋能，增效率”、“多方合作，扩覆盖”。

　　上述报告指出，综观供需两端，中国商业健康险面临三大根本性挑战：居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成、市场供给未能充分挖掘潜在需求、保险公司核心能力存在不足。

　　中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本医保报销范围的限定认识不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。

　　与此同时，目前中国主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。

　　由上图可见，尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。

　　此外，因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。

　　除了上述三大根本性挑战，中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。

　　“医险融合，提价值”——三大破局方向助健康险实现跨越发展

　　面对商保需求挖掘不充分、险企核心能力有待提升所带来的供需错配难题，中国商业健康险如何才能实现跨越式发展？对此，报告提出三大破局方向。

　　一是“医险融合，提价值”。险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品；保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品；对客户进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降低赔付支出。

　　二是“科技赋能，增效率”。将前沿科技应用于保险价值链各个环节，从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率。从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。

　　三是“多方合作，扩覆盖”。以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。

　　与此同时，报告还指出，中国健康险公司正在积极探索向签约合作、内外协作网络等模式转型，努力为核心医疗机构创造价值，错位补齐内部医疗能力，深化保险产品差异。

　　从短期来看，险企着力从各级重点医院入手，通过开展高效合作谈判（如价值为导向的付费模式、高端客户导流等），共同探索价值创造点；输出标准化医院管理能力（如精益运营、学术科研、数字系统），吸引大型公立和头部民营医院合作。在医疗资源供给与服务质量方面双管齐下，共同打造保险产品的差异化竞争优势。

　　从长期看，险企可以通过运营托管，深入参与部分民营和中小型医院的日常管理，在提升医院运营表现的同时，深度植入保险服务场景；险企也可以选择重资产投入，投资或自建服务于保险产品的定制医疗业务。除了与保险产品实现深度融合外，内部机构同样需要与外部医院加强合作，形成有机补充与紧密联动，构建完整的诊疗服务网络。

　　“探索医险融合新模式” ——健康险建立三大核心底层能力

　　面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场发展先机。

　　首先，从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式。围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“预防”，带病人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人综合健康状况，合理控制医疗成本。

　　同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。

　　其次，报告认为，应基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理。以此指导保险业务全流程，精细化打磨保险营运能力。同时，进一步收集整合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管理闭环。

　　此外，围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程。把握细分客群对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时，降低营销成本。以数字化工具为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。

责任编辑：余坤航