俞燕：从保重病到重服务，大病保险“试验田”太仓的11年之路

　　意见领袖 | 俞燕

　　“人生天地间，太仓一稊米。”

　　苏州辖内的太仓市，素有“金太仓”之名，如今则是全国城乡居民收入差距最小的城市之一。

　　经济富庶、环境优美、人文和谐，不仅宜居，还宜寿，它还是长三角首个“富裕型中国长寿之乡”。

　　在金融业，太仓则有另一个标签——城乡居民大病保险（下称“大病保险”）制度的发源地。

　　早在2011年7月，太仓市就在全民参保的基础上，引入市场化机制，为全市参保人员投保了由中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康险”）苏州中心支公司承办的“太仓大病再保险”项目。在不增加一分钱成本的前提下，社保参保人员便可享受到基本医保待遇基础上同时发生的住院个人付费部分的“二次补偿”。

　　这种商保承办、政府监管的模式，被称作“太仓模式”，不仅成为彼时江苏省的一大创新试点，更引起了全国的关注。

　　次年8月，六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（即“2605号文”），正式提出建立城乡居民大病保险。该文件的发布，成为我国医保体系建设由实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”的重要转折点。太仓模式则为大病保险提供了制度蓝本。

　　如今，大病保险制度已走过了十年，成为化解医保这一世界难题的重要“中国方案”。十年间，中国的微观和宏观环境皆已发生翻天覆地的变化。在“健康中国”战略之下，商业健康保险与基本医保形成了一股合力，医疗保障体系和机制日益完善和健全。

　　截至2022年上半年，大病保险制度已覆盖12.2亿城乡居民，切实提升了我国的医疗保障水平。作为大病保险先行者的太仓大病保险，实施11年来已赔付67676名参保群众，赔付额达3.25亿元，使其保障水平平均提高了10%。

　　学医出身的太仓医疗保障局局长杨琴洁，此前在医院工作期间，对老百姓在医疗保障领域的“急难愁盼”感受颇深。在她看来，太仓模式实施11年来，“医保一路伴”的理念已真正渗入城市肌理，更深入到百姓心中。

　　经过10多年的探索和实践，人保健康险融入百姓中间开展经办服务，配合太仓医保部门构建了“基本+大病+医疗救助+长护险+精准扶贫+精准管理”的全生命周期保障服务链，实践了一条“逐步完善医疗保障制度网、不断优化医保服务体验，持续提升百姓幸福感”的民生保障道路。

　　在“健康中国”的重大战略之下，这条保障之路将越走越宽。

　　太仓模式十年路

　　大病保险是中国的特有制度，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费基于社保提供另一重保障的一项制度安排。其运行机制概括来说就是“基本医保报销封顶线以上的二次报销”。

　　早在2006年，一些地方出现大病医保，由当地医保统筹资金统一向商业保险公司采购，用于提供社保封顶线以上的高费用的大病保障。

　　2008年，太仓市率先完成社会医疗保险城乡全面统筹，实现了全民参保，建立了公平可持续的基本医疗保障体系。

　　2011年7月，在全民参保的基础上，太仓市医保主管部门整合新农合与城镇居民医保建立居民医保制度，率先实行大病保险制度。

　　这一制度的核心在于，通过招标引入市场化机制，由当地政府使用医保基金的累积结余部分，向人保健康险投保“太仓大病再保险”项目。在不增加参保人员缴费负担的情况下，对享受基本医保待遇基础上同时发生的住院个人付费部分，给予“二次补偿”。

　　在该模式下，太仓提高了当地参保城镇职工和居民在医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了差异化缴费，同时向弱势群体倾斜，城镇反哺农村，提高了参保群众的整体医保待遇。

　　太仓属于经济发达地区，城乡差异不大，因此主要在“保重病”上下功夫，防止病患家庭因病返贫，使社会经济发展更趋均衡，在化解“因病致贫”问题实现了公正和公平。

　　据了解，在实施初期，太仓的大病保险按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，采用56.3%的综合报销比例和分段比例递进报销比例。医保目录外的部分自费费用，亦被纳入了大病报销范围，从而大大提高了实际报销比例。

　　人保健康险江苏分公司运用精算原理，厘定了经办服务费比例和起付标准。双方建立合理的风险共担机制，以确保方案的“可持续性”和“多赢”格局。

　　太仓模式实行“政府主导、部门协同、社会参与、全面覆盖”的联动工作机制。医保基金则由苏州市统筹，实现了辖内的无区域化。

　　太仓模式实施的首年（2011年），筹资标准为居民20元、基本医保50元，筹资额度2167.17元，起付线为1万元。报销比例区间从53%到82%，职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。

　　十年间，太仓模式也在不断完善之中。比如，从2015年起，增加了门诊20元。2016年起筹资标准改成居民30元、基本医保60元，起付线改为12000元。2019年报销比例区间改为50%和80%。

　　2020年，筹资标准统一为80元，筹资额度为5333.53元，起付线改为自负6000元、自负与合规自费2万元，报销则按最低60%，最高80%。2021年和2022年改为居民120元、职工110元，起付线改为自负8000元、自负与合规自费3万元。

　　杨琴洁介绍，十多年来，太仓医保立足基本医疗保障、大病保险，逐步将“门诊大病”、“贫困人群倾斜补助”、“特殊疾病保障”等纳入保障制度范围，不断调整起付线、报销目录，“实质性提高了参保群众的保障水平，尤其是向特殊群体、贫困人群进行倾斜补偿”。

　　杨琴洁表示，随着疾病图谱的变化，很多药品没有进入目录。太仓市正在考虑将一些罕见病的特殊用药的合规费用，纳入大病保险的报销范围，从而进一步降低参保群众的医疗费用负担。

　　太仓一位76岁的老人邵先生，右股骨头坏死后，医生建议其置换髋关节。但高达3万多元的材料费，对他来说仍是不小的负担，于是在长达一年的时间默默忍受痛病，倍受煎熬。

　　今年国家组织集中带量采购的医用耗材——人工髋关节和膝关节在苏州落地，人工膝关节均价从3.2万元下降至4420元。邵先生所在村的社区工作人员听到这个消息后，马上帮他安排了置换髋关节手术，解除了他的痛苦。

　　截至2021年底，太仓大病保险已赔付67676名参保群众，赔付金额达32465.34万元，大病参保人员保障水平平均提高10%，其中，医疗费用10万元以上患者实际补偿比超过80%，个人自负医疗费用比例普遍在30%以下，由基本医保、大病保险、医疗救助共同构筑的三重保障机制成为守护太仓人民的安全保障网。

　　杨琴洁表示，在医疗费用不断上涨的趋势之下，合理控费，才能实现模式的可持续性。为了更加精准地控费，太仓明年将开展大病一单制的结算，“在缓解在医疗支付方面开展更多的探索”。

　　打造15分钟医疗服务圈

　　大病保险制度建立以来，各地都在根据自己的实际情况，探索不同的大病保险模式。对于经济欠发达地区来说，实现一定的参保率和筹资水平，是其大病制度运行的核心。

　　而对于经济富庶、已实现全民参保的太仓来说，经过11年的发展，其大病保险制度已进入新的阶段：从保重病进阶到重服务，着力解决看病难的医疗痼疾。

　　随着国家医保改革的深入推进，医保制度框架日益成熟，基层医保工作的定位也逐渐清晰：成为居民健康的守护者、医保政策的宣传者、各方利益的协调者。

　　杨琴洁表示，随着全民医保时代的到来，群众健康意识也在逐渐增强，对于医保政策与自身利益的关连关系日益关注。近年来，在“健康中国”战略下，国家的医保政策也日益完备和全面。

　　医保领域本身具有极高的专业门槛，加之政策不断更新和完善，如何把复杂的医保政策准确地传递给每一位参保群众，提升服务的质量和效率，是“以人民为中心”的切实体现，亦是让太仓模式良性而持续发展的重要基础。

　　杨琴洁表示，群众对医保政策变化不了解、理解不到位时，产生的矛盾会比较多。因此，“政策要落地，内容不打折，就要宣传入人心”。 

　　“开展政策宣传面对面，业务办理手把手。以最便捷、最易懂、最快捷的方式，做好医保政策的宣传，提升群众的服务体验，是医保局工作的重要发力点。”杨琴洁表示。

　　为此，医保局培养了一批医保“活字典”、“政策通”，做起了医保大厅办事群众的“经理人”。通过精细化管理和信息化管理，通过大数据分析，针对不同参保群众的需求，为其提供不同形式的政策解读方式。

　　杨琴洁介绍，为了进一步提升群众的医保获得感，太仓医保局聚焦“四最”服务（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简），全力提升医保经办服务的“四化”（标准化、规范化、便捷化、信息化）水平，在精细化管理上做出特色。

　　概括来说，太仓医保局着力于“三字经”：

其一，在“统”字上持续用力，全力提速，推进减材料、减流程、减时限。医保大厅率先实现综窗受理，最大限度压缩办理时限，实现零星报销5个工作日内办结，1千元以内在3个工作日内办结。

其二，在“减”字上持续发力，围绕让群众“一看就懂、一算就清”，全面梳理医保待遇政策，取消不必要的环节和手续，实现医保政策解读准确到位、清晰易懂。

其三，在“并”字上持续加力，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，尤其是注重提升老年人和特殊人群服务的便捷性。全面实施综合柜员制，将参保征缴业务在内的分散窗口进行合并、归并和精简，实现“一窗通办、一窗全成”。

　　在提升医保公共服务水平和更好地满足民众多层次医疗保障需求上，太仓医保局有一个重要的抓手——“15分钟医保服务圈”。据了解，这是太仓医保局当下的一项重要民生实事项目，旨在参保群众在家门口、一站式享受便捷的医保服务。

　　2021年，太仓城厢镇为民服务中心与沙溪镇行政审批局、浏河镇行政审批局还成为省级“15分钟医保服务圈”示范点建设单位。浮桥镇行政审批局等5个点位列为“15分钟医保服务圈”苏州市级示范点建设单位。2022年，太仓进入全省示范县创建行列。

　　杨琴洁介绍，太仓医保局致力于拓展就医购药便捷办理途径，推动网上办、自助办、就近办、一次办。将本市全部定点医药机构纳入异地就医购药联网结算，实现了本地医药机构异地联网全覆盖。目前全市524家定点医药机构均已实现异地人员就医购药直接结算。

　　太仓距离上海车程仅有半小时，很多当地群众会赴沪上就医。为此，太仓医保局近年来持续加码建设“接轨上海、融入主城、联动周边”的医保服务圈。

　　2020年，太仓在长三角率先开通自主转诊的异地就医模式，取消异地就医限制，实现线上线下通办，拓展就医区域覆盖，实现医保卡参保地、就医地“两地通用”。尤其是“沪苏同城”免备案无感直接刷，有效破解了群众垫支负担重、发票遗失、往返跑腿等难点痛点。

　　2021年以来，太仓在长三角率先开展“沪太互助帮困人员医保服务”合作（指沪籍支内（支疆）退休回沪定居人员、知青退休回沪定居人员、上述人员的外省籍配偶），为其提供免于往返两地报销的便利。

　　“经过几年的努力，太仓已做实了医保沪苏同城一体化。”杨琴洁表示。

　　“15分钟医保服务圈”的打造，亦离不开科技赋能。在科技的加持下，太仓解锁了扫码支付就医购药的新时尚。通过信息平台建设，流程改造和医保电子凭证推广，实现跨地区流动就医购药零手续、无障碍的医保直接结算服务。近期，定点药店医保电子凭证使用率接近40%。

　　最近在太仓掀起的一个新时尚则是数字人民币支付。蔡女士成为首批尝鲜者。蔡女士的儿子在运动中不慎摔伤导致手部骨折，转诊到上海治疗，共花费84852元的医疗总费用，在社保报销后，大病保险又向她赔付了17962元，其中的1.7万元，便是由人保健康险苏州中心支公司通过数字人民币支付的。

　　“使用起来很方便，报销款秒到账。”蔡女士表示。

　　杨琴洁表示，太仓自从开展数字人民币区域试点以来，应用场景不断丰富、试点范围不扩大、发展前景越发广阔。

　　截至目前，太仓已构建起“1+8+155+N”市、镇（街道）、村（社区）三级联动、城乡一体、政企合作、全面覆盖的医保公共服务网络，2022年还将建成30个医保便民服务站。

　　让群众有“医”靠，365天服务不打烊，太仓提出了，也做到了。

　　构建医保合作新格局

　　作为创新的公共财政工具和社会管理工具，保险业在公共产品中发挥着越来越大的作用，在大病保险领域同样如此。在大病保险制度从试点起步到全面推开的阶段，商业保险公司都在积极履行经办或承办的工作，成为这一制度的重要组成部分。

　　2020 年1月，13部委发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》进一步提出，支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善保险机构承办大病保险运行及监管机制，推动健康险与健康管理融合发展，鼓励商业保险机构经办基本医保、医疗救助等；探索将商业保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据应用，推动医疗支付方式改革，更好地服务医保政策制定和医疗费用管理等。

　　自“健康中国”战略提出以来，多层次医疗保障体系日渐成形。2020年3月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了全国将建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系的未来十年蓝图。

　　在这个体系里，商业健康保险无疑有着重要的方位。新政频出，亦为商业保险公司带来重大发展机遇。

　　作为老牌金融央企，中国人保集团一直坚持“国家所需，人保所向”，心怀“国之大者”，融入国家大局，在服务国家重大战略中谋求发展机遇。

　　经过十余年的实践探索，旗下的中国人保健康险已构建了一套成熟的“三位一体”经办服务机制，形成了具有自己特色的医保合作和服务模式。

　　人保健康险苏州中心支公司总经理张涛表示，如果说前十年太仓模式主要是解决看病贵的问题，如今更重要的工作是做好医保改革服务者的角色，运用“三位一体”经办服务机制，帮群众解决看病难的问题，为其提供更有温度的医保服务。

　　在张涛看来，医保基金是老百姓的“救命钱”，医保服务关系到老百姓对民生实事的感受。

　　为此，人保健康险苏州中心支公司构建了常态化宣教机制，建立了专业队伍，将健康管理服务与医保政策宣传相结合，深入乡镇社区、医疗护理机构等与参保群众面对面的第一线，以健康管理服务为先导，融入医疗保障政策宣传，注重健康风险预防，发挥医疗保障兜底作用。

　　截至2021年底，10年来苏州中心支公司累计开展了现场健康讲座63次，视频讲座48次。2022年，配合太仓医保建设便民医保15分钟服务圈活动，组建 “五进”（进社区、医院、企业、政府办公楼、学校）医保宣传小组。

　　人保健康险苏州中心支公司还构建了赔付后随访服务机制，作为服务全生命周期服务链条中的重要一环。通过发挥专业技术、服务队伍等优势，人保健康险配合医保部门走近百姓身边，了解参保群众获得赔付后的负担情况、生活情况、身心情况。

　　目前医保支付方式改革已经进入“深水区”，合理控费是大病保险制度得以持续发展的关键。作为专业健康险公司，人保健康险为医保部门分忧，积极参与构建医疗服务监管机制，维护医保基金安全，在协助医保部门和推动医院加强运行管理和成本控制方面，发挥着其重要作用。

　　据了解，截至2021年底，人保健康险苏州中心支公司联合办公人员实地巡查医院2302次，走访参保病人3万余人，协助当地医保部门开展外伤调查27162份，异地票据审核4500份，专家评审病案40余次，2022年又配合医保部门开展药店及门诊全覆盖检查。

　　在医保支付领域，借太仓市医疗保障局以大病保险报销运用数字人民币的运用为契机，人保健康险苏州中心支公司探索搭建数字人民币应用场景，将数字人民币运用到医保缴费等环节，进一步提升了群众的缴费便捷度，同时又能满足群众多元化、个性化需求。

　　6月30日上午，人保健康险苏州中心支公司实现数字人民币在支付领域的突破，成功向参保群众支付了一笔4125元的数字人民币大病保险报销款。“用数字人民币支付大病保险报销款，是一次很成功的创新尝试。”张涛表示。

　　截至目前，苏州中心支公司已陆续完成支付25万余元，其中单笔金额最高达到66791.94元。

　　如今，立足于“融入百姓中间”开展经办服务，人保健康险配合太仓医保部门构建了“基本+大病+医疗救助+长护险+精准扶贫+精准管理”的全生命周期保障服务链，实践出一条“逐步完善医疗保障制度网、不断优化医保服务体验，持续提升百姓幸福感”的民生保障道路。

　　基层机构不断探索创新民生保障道路之时，人保健康险总公司亦在探索新的改革之路。

　　6月10日，人保健康险召开了“健康工程”启动宣导大会，提出将重塑公司的专业化经营理念、重构公司的专业化经营逻辑、重整公司的专业化作战队形等三大变革目标，就业务层、能力层、机制层三大应用架构梳理出13个重点项目。

　　据了解，在团体客户业务方面，人保健康险聚焦法人客户业务和社保融合业务开拓、提升服务能力、探索企业联合医务室建设和职团开拓业务模式，多措并举，推进团险业务向高质量发展转型；在社会医疗保险业务方面，主动响应国家医疗保障制度改革和“健康中国”战略要求，在持续巩固提升城乡居民大病、职工大额等传统业务的基础上，大力开拓城市定制型商业医疗保险、门诊慢特病业务、长期护理保险等创新业务，推动社保业务持续稳健发展。

　　截至上半年，人保健康险的社保和团险渠道实现原保险保费收入117.84亿元，同比增长12.2%。其中， 团体客户业务实现原保险保费收入21.7亿元，同比增长34.4%，保持着稳健增长。

　　(本文作者介绍：“喻观财经”创始人、资深财经媒体人。长期观察和研究金融领域。)