医患纠纷寻求经济化破解思路

　　医疗意外风险社会化分担成为必然途径

　　本报记者 张帆

　　相对于纠纷不断的医患矛盾而言，从今年起北京市以行政命令方式强制要求本市所有非营利性医院统一实施的“医疗责任保险”，只起到了一种“安慰”式的作用，并不能帮助 医院从医患纠纷中有效地解脱出来。

　　有统计显示，目前手术意外的发生率约为1%到2%，有超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外，而这些意外并不属于医疗责任险的赔付范围。

　　对“医疗责任保险”始终颇有微词的医院方面表示，无论保险公司把那“20%”处理得怎样，这不明不白的“80%”更是医院的心病。

　　在此背景下，正在悄然酝酿的“手术意外保险”吸引了众多医院和社会人士的目光。日前由中国医师协会主办的“分担医疗风险、构建和谐社会”座谈会上，与会人士指出，医疗意外风险的社会化分担已经成为必然趋势。

　　医疗责任险尴尬难除

　　去年11月，北京市卫生局以“统一投保”方式向北京市医疗机构推行医疗责任保险。北京市卫生局政策法规处负责人薛海宁介绍说，截至目前，北京市共有400多家医疗机构和保险公司签订了医疗责任保险合同，共缴纳保费两千多万元。她表示，与强制实施医疗责任险之前相比，参保医院由过去14家医疗机构增加到400多家，另外还有一些医疗机构也正在准备投保，参保覆盖率比以前大大增加了，但是根据招标文件的预测，北京市参加投保的医疗保险机构应该是700多家，预计保费达4000万至5000万元，但实际投保的数额还远没有达到预期目标。

　　另外，医疗风险较高的三级医院本应是积极投保者，但实际运作情况看，目前参与投保的三级医院不到20家，和预期相差甚远。

　　这种反差与医疗责任险的先天不足密切相关。

　　医疗责任险的设计初衷在于，发生医疗纠纷后，由保险公司和其聘请的医疗纠纷调处中心(而不再是医院)出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从纷繁复杂的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好治病救人的角色。卫生行政部门则期望通过保险公司及调处机构介入医疗纠纷，使得处于弱势地位的医疗责任受害人能够及时得到赔偿，将来遇到医疗纠纷可以走入“患方不找医院找调处，调处不成走诉讼”的良性轨道。

　　但是，医院方面却认为，自己将支付的高额责任保险保费并不能使自己脱离医患纠纷的泥淖。

　　首先，北京市2003年医疗纠纷发生约5000起，2004年约8000起，增加了60%。其中全市经过诉讼程序解决的医疗过失争议案件占全部医疗纠纷的近20%。医疗界比较认同的说法是，这“近20%”是明显的医方有责任的医疗纠纷，而另外80%多是那些“说不清楚”，甚至是医方完全没有责任的纠纷。这80%的纠纷，医疗责任险并不涉及。

　　其次，高额保险费远超过医院自己解决纠纷可能支付的赔偿金。一家三级甲等医院的代表说，自己已经向一家保险公司投保医疗责任险，一年需要支付投保费用约80万元，但以往该医院自己出面调解处理医疗纠纷，院方只需支付几万元的赔偿金。

　　另有专业人士以北京市医疗责任统保的总保费规模达到6000万元算了一笔账：由于引入了调解处理体制，保险公司要设立调解处理机构，这笔费用按15%计算；保险公司的操作成本按10%计算。那么在保险公司不赢利的前提下，赔付率为75%，赔款总额为4500万。这笔费用要由全北京市700多家参保医疗机构分享，平均每家医院只能获得6.5万元的保险赔偿。再用北京市2004年发生8000起医疗纠纷，其中有20%被认定有医方责任计算，落实到每起纠纷中，患者能得到的赔偿也就2.8万元。可以肯定的是，有相当大的赔偿风险是没有或无法通过医疗责任保险转移的。

　　此外，在实际运作中，要医院承认自己发生了医疗事故而向保险公司索赔也需要勇气，因为这涉及医院的声誉和医生的前程。另一方面，保险公司对责任的认定因与其经营效益相关而使医院方面并不能完全放心。

　　因此，医院方面的人士表示，医院购买医疗责任保险在经济上并不“经济”，大家只是期望着保险公司能真正起到调解医患纠纷的作用而已。

　　对目前医疗责任险的现状，与会的保险专家认为，在推行医疗责任保险的初期，政府的强制手段还是必要的。随着医疗责任保险市场的逐步健全，医疗机构风险意识不断提高，医疗责任险将是医疗机构必然的选择，如果达到保险行业“大数法则”的规模效应，那时就会是多赢的结果。

　　患者保险分担医疗风险

　　北京天道保险经纪公司是一家全国性专业保险中介服务机构，其总裁李小明分析说，如果我国也像美国一样，将所有医疗风险都放在医方身上，扩大医疗责任保险的范围，保险公司肯定不干。患者获得的赔偿是由医院支付的保费决定的，那样只能大幅提升医疗机构上交的保费，一所三甲医院就有可能每年支出上千万元的保费。虽然中国目前的大多数医院都被称为非营利性机构，但实际是要进行成本核算的，如果医院独自承担医疗风险的成本太高，显然会制约医院的发展，影响医疗技术和水平的提高。如果没有一个有效的机制在保护患者权益的同时，也保障医疗机构和医生的权益，难免会造成治疗手段趋向于保守，并且所有的医疗风险的成本还是会由医院通过各种途径转嫁给患者，最终受损害的还是患者。

　　正因如此，天道保险经纪公司设计开发了一种崭新的手术意外保险，已获保监会批准。

　　李小明表示，手术意外保险与现行的医疗责任保险是一种有机的结合，它将手术意外纳入保障范围，可以从不同的层面对患者和医疗机构提供保障。相比医疗责任保险而言，该险种绕开了“医疗责任认定”这个环节，在一些责任难以界定的情况下，投保的患者仍可获得相应赔偿。医院无需再在医院是否承担责任的问题上与患者扯皮，也不必再就赔偿金额多少与患者讨价还价，在责任界定困难的情况下，可以通过手术意外保险的赔付取代对医院责任的追究。这样既可以分担医院处理医疗纠纷的压力，缓冲了患者对医院的责任追究，更加大了对患者的保障力度。

　　与会医院方面人士表示，手术意外保险的开发提供了一种更为有效的医疗风险分担机制。

　　据了解，手术意外保险从思路产生到设计成熟经历了2年的时间。其设计初衷在于，医疗领域具有高风险性和复杂性，由于患者个体差异和医疗水平的限制，疾病的治疗过程始终并存成功和失败的可能。特别是手术本身就是一种破坏型的治疗方式，患者始终面临着高度的意外风险。

　　中国平安财产保险股份有限公司，曾在中国医学科学院阜外心血管病医院推出了适用于心脏手术和造影、介入手术的医疗意外伤害保险。在该院进行心脏手术的所有18岁以上的人，都必须至少交纳1200元购买手术意外保险，一旦患者因手术意外而身故，就可以获得4万元的保险赔偿，多买多得。然而这样的保险病种单一，而且只保身故，对患者的保障功能体现不强。而且，不是所有的医院都有阜外医院这样强制要求患者购买手术意外险的“底气”。

　　而天道公司开发的手术意外保险将手术意外分科分项进行设计，依据手术风险的不同设定费率，保险责任除了死亡和残疾以外，更主要的是将涵盖主要的手术并发症。因为手术患者并发症的发生率常常是几倍甚至是十几倍于死亡的发生率，这样一来保险的赔付面将会因此大幅度提高，对患者的保障也大大增强。

　　据了解，该手术意外保险设置了颅脑外科、心胸外科、骨科、妇产科等九个科，选择各科比较常见的 和比较大的手术，分设了一百多个保险项目。保险责任为死亡、残疾和指定的并发症。死亡赔付按保额全额给付，伤残及并发症按相应等级比例赔付。出于实际考虑，手术意外险特别提出，对四肢瘫痪但意识清楚的患者将给予高额(3倍)赔付。并发症赔付等级的设定综合考虑了并发症的发生率、医疗费用、严重程度等因素，最高的赔付金额是60万元。

　　手术意外险的项目费率的设置根据手术项目的风险情况共分十二级，例如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率较高。风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率较低。此外，保险公司在承保时会根据患者年龄和原有其他疾病等风险增加因素，决定是否加费。这些对于手术的风险都起到了量化提示的作用。

　　医院方面认为，如果在院方没有任何责任的情况下，病人出了医疗意外也能得到相应的补偿，纠纷和争议会减少很多。而投保手术意外险的患者在遭遇医疗意外时不用鉴定，只要拿到公安局出具的死亡鉴定或伤残鉴定，或医生开具的手术并发症证明，就可以得到保险公司的赔付。得到赔付后，如果患者认为是意外事故属于医生或医院方面的医疗责任，可以再申请医疗事故鉴定。

　　李小明乐观地估计：在一家三甲医院能收到的年平均保费规模大约在600～1000万元，按照60%的赔付率计，患者可得到的赔款规模就达到了360～600万元。

　　市场潜力大难点仍不少

　　然而，这样一份医疗界称好，但要由患者来买单的保险，其市场推广前景究竟怎样呢？

　　医疗界普遍有一种共识，中国的百姓还没有建立起“看病有风险”的意识，难以接受意外的产生。但日前，中央财经大学保险系开展了一次针对医疗保险的调查却表明，对于医疗意外保险持相对认同态度的人群占了四成。该调查抽取了北京天坛、协和、中日、人民等大医院的1000名患者来进行。

　　调查显示：

　　曾经与医院发生过纠纷的患者中有38%得到过赔偿，这当中66%的人对赔偿不满意；

　　认同“诊疗的过程带有一定风险性，由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的，而是意外情况或难以避免的”这一观念的占到了44%，另有31%认为“有一定道理”；

　　表示愿意为医疗意外风险购买保险的患者达到42%，表示不确定的有31%，这部分人被认为是保险公司可以争取的对象。不愿意购买的有27%；

　　愿意购买医疗意外保险的患者中，有76%的人是为了加强对自己的保障；而不愿意购买的患者的心结在于：“无论发生什么事，医院应该承担全部责任”(41%)、“担心费用负担”(39%)、“担心保险公司的服务”(28%)。

　　患者对于医疗意外保险的相对认同态度，对于保险公司无疑是一粒“定心丸”。据悉，各大保险公司都在跃跃欲试。

　　但是，保险公司与医疗机构之间仍存在的一些分歧使得该项保险仍难大范围展开。

　　焦点在于对于手术意外的认定，保险公司和医院分歧很大。几乎所有的医院都期望只要发生了意外，就让患者向保险公司索赔。然而保险公司却认为手术意外的范围太广，形形色色的意外怎么赔付是个技术性很强的问题。

　　据介绍，国际上对医疗意外也不能做到统保，而是只保那些被明确认定医生和医疗机构一点责任也没有的意外。现在对于“手术意外”的范围普遍都说是“手术中，医生严格遵循诊疗规范操作还发生的意外”，从国家有关部门找不到规范。

　　中央财经大学保险系郑苏晋表示，手术意外的标准非常复杂，保险公司就怕这种没有标准的事情。她分析，保险公司的犹豫正是在于怕把握不住医疗，看不透医疗市场。医疗对于保险公司存在严重的信息不对称。保险公司要花大量的财力来寻找既懂医疗又懂保险及法律的专门人才设计手术意外险。

　　但她也表示，虽然医院和保险公司互不了解，但市场需求是明确的，所以大家又都不能忽视这块市场，都在尝试着推进这项工作，谁先占领市场，谁就有可能盈利，当然也可能伤得最重。

　　据有关方面预测，全国手术意外保险潜在的市场可达百亿元的规模。

　　保监会有关人士表示，手术意外险的推行意义重大，就算是商业保险公司也要有社会责任感，积极参与到化解医患纠纷中，把社会责任和经营业务结合起来。

　　业内人士也表示，由于“手术意外保险”是医疗保险领域最复杂、最困难的项目，推出后可以带动开发出“误诊保险”、“药品过敏反应保险”等一大批医疗意外保险项目，为化解医患纠纷发挥更积极的作用。