医保资金是如何被医院骗走的

　　本报记者 黄勇

　　4月12日，中央电视台《焦点访谈》栏目播出的报道《男院长住进了女病房》，披露了安徽省蚌埠市传染病医院通过“挂床”方式骗取医保资金的严重违规行为，一时间引起社会普遍关注。近日，记者在随后的追踪采访中了解到，“挂床”只是骗保的手段之一，参与骗保的也绝不仅仅是一两家医院。

　　骗保手段花招多样

　　《焦点访谈》曝光蚌埠市传染病医院骗取医保资金事件后，引发了人们事先没有预料到的连锁效应。4月14日一大早，合肥市医保中心即公开约见当地众多新闻媒体，首次向媒体全面曝光该中心掌握的当地医院的大量骗保内幕。令人惊讶的是，今年第一季度，合肥市62家定点医院共套取该市医疗保险基金177.7万元，10多家违规严重的定点医院被点名通报。“被点名的医院是违规人次与出院人次比例较高的，不点名并不意味着没有违规行为。”该市医保中心有关负责人说。

　　用一句通俗的话说，各地设立的医疗保险基金是一块“公共大

蛋糕”，基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府根据自身财力大小添加的数额不等的医疗救助金。医疗保险基金着眼于对身患大病的住院病人的救助，其给付的基本政策是病人在定点的住院医院出院后，先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费，当地的医保中心再通过医院的申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。

　　然而，就是这样的“救命钱”，却被医院巧立各种名目骗取了。一些医院通过分解住院人次，将本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数骗取医保基金，最多的一家医院一个季度就通过“分解术”，增加住院次数70次；还有一些医院通过降低入院标准，材料造假，将不符合住院条件的病人变成住院病人，骗取基金。而被曝光的“挂床”是骗保的一种极端手段，是指虚设住院病人，医院把医保参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保埋单。假病人住院的全部花费都变成了医院的盈利，从而骗取医保金。

　　一位业内知情者告诉记者，按照安徽省目前对三甲医院的医保经费拨付标准，平均每个病人每次住院可拨付约5000元。利用“挂床”手段进行欺骗，除去少量的由病人上交的住院门槛费(一般第一次为600元，第二次为400元，第三次为200元，以后逐次住院递减，像被曝光的蚌埠市传染病医院的院长，三年挂床五次，门槛费可以降为零)，其他就是医院从医保中心骗取的“纯收入”。被《焦点访谈》曝光的蚌埠市传染病医院为了刺激大家参与骗保的“积极性”，出台了“交200元住院门槛费，可以拿1000元药品”的土政策。医院需要付出1000元的药品，但即使这样，医院的“纯收入”依然可观。

　　正因如此，一些业内行家告诉记者，“挂床”基本是“空手套白狼”，医院无需付出多少成本，就可骗取大量属于公共财产的医保基金，因此，这是骗保的最极端手段，是一些经营不善、无法开拓正规医疗市场、甚至面临倒闭关门的医院被逼急了之后的“损招”。

　　政府出重拳应对

　　面对愈演愈烈的医院骗保现象，合肥市劳动与社会保障局的一位负责人表示，建立医保定点医院的退出机制已势在必行，今后该市将严格按照有关规定，每季度对医疗保险情况进行公布，严格查处医疗违规行为，规范对定点医院的检查力度，对部分存在严重违规行为的定点医院，将直接在媒体上进行通报。

　　据了解，合肥市有关部门已决定对违规进行基金套取的医院作出处理，包括扣除出院人次、黄牌警示、限期整改等，一年内被黄牌警告3次以上的医院，将坚决取消其定点资格。

　　一切处理措施得力的前提是对骗保行为的及时掌握，否则再严厉的制度也只能是“宝剑空悬”。为了弥补仅仅依靠群众“举报”的天然不足，合肥市自去年年底实行医保联网，医保中心通过网络，可以对各定点医院的住院人次、人均费用、病种费用、住院天数费用进行动态实时监控，再通过定期、不定期的现场检查，把监控结果与监督检查相结合，使手段的医院基本难逃。今年第一季度已累计检查医院69户次，查处投诉举报5户次。

　　完善医保制度是根本解决之道

　　这么多家医院为何会不约而同地选择“骗保”这条路呢？一家医院医保办的一位负责人告诉记者，现行医保制度在操作上完善的必要。

　　他说，如果严格按照目前当地医保中心对定点医院拨付的住院病人医保基金救助费用标准，这家医院在很多时候都要倒贴。很多住院的重病患者平均住院费用高达8000多元，而目前的救助拨付标准是每人每次平均约5000元，医院为此为每位病人要倒贴3000元。因此在实际操作中，医院严格监控着病人费用的动态，一旦快要接近5000元大关时，医院就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院，靠分解增加次数让医院不致亏损或略有盈余。

　　“这也是逼出来的办法，医保中心实际上对我们的处境也很清楚，但因为地方的经济条件有限，不可能一下子大幅度提高救助标准。”他说，这也是一些地方的医保管理部门对医院的“骗保”行为没有公开张扬的原因之一。

　　看来，要想从根本上解决骗保问题，还得从完善医保制度入手。

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