文/黛安娜 

　　近日，裁判文书网披露了一起人身保险合同纠纷案，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（下称“国寿湖南省分公司”）成为被告。

　　2018年8月24日，在工地打工的朱某在国寿湖南省分公司购买了意外伤害保险及附加医疗险。2019年4月14日，朱某在工地发生意外事故，不小心切断了右手食指与中指的一节，花费了2.4万元治疗费，但国寿仅赔付了4720元。

　　2020年3月24日，经村委会委托，朱某在娄底市正中司法鉴定所被评定为十级伤残。随后，朱某要求国寿湖南省分公司依保单注明的内容履行保险赔偿事宜，但又被拒绝。无奈之下，朱某将国寿湖南省分公司告上法院。

　　鉴定为十级伤残，国寿仅赔付4720元？

　　据文书披露，2018年8月24日，朱某在双峰县某地建房时，通过国寿业务员购买了两份保险，分别为国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并缴纳保费1800元。

　　之后，业务员将一份盖有公章的保险单交给了朱某，但并未提供发票等书面材料。该保险单显示，国寿建筑工程团体意外伤害保险总保额为240万元，每人保额20万元，保险费540元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险总保额12万元，每人保额1万元，保险费1260元；保险时间为2018年8月25日至2020年8月25日。

　　2019年4月14日，朱某在装模型锯木板时，不小心被切割机切断了右手食指和中指的一节。受伤后的朱某立即被送往正大邵阳骨伤科医院进行治疗，由于伤情较重，又被转送至正大邵阳骨伤科医院。

　　朱某被诊断为右手食指中指离断伤及气滞血瘀，并在医院住院治疗22天，治疗费共计2.4万元。出院后的朱某找到国寿寻求理赔，可国寿湖南分公司仅赔付了4720.91元。朱某认为，这与合同约定的赔付金额并不相符。

　　2020年3月24日，经甘棠镇金湖村村委会委托，朱某的伤情在娄底市正中司法鉴定所进行了鉴定，评定为十级伤残，误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日。朱某即刻又找到了国寿湖南分公司，要求其按保单注明的内容履行赔付事宜，但被国寿拒绝。

　　无奈之下，朱某便将国寿湖南省分公司告上法庭，要求赔付自己保险金7.96万元及承担所有的诉讼费。

　　伤残鉴定要通过险企进行？

　　法院判决国寿赔偿6.46万

　　2021年3月5日，湖南省双峰县人民法院开庭审理了此案件。

　　对于朱某的起诉，国寿湖南分公司辩称，该公司已于2019年7月30日赔付医疗费4720.91元，不存在少赔的情况；朱某未通过保险公司，直接由甘棠镇金湖村委会委托进行鉴定，但村委会不是规范的委托主体，朱某也不配合保险公司进行重新鉴定；按照赔偿标准，每人伤残保险限额为20万元，每一级伤残等级只赔偿2万元，依此类推。

　　对于国寿提出的赔付标准，法院表示不支持，因为保险单上既没有这样的规定，国寿湖南分公司也没有将该项条款告知朱某。根据《保险法》相关规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　不仅如此，这份保险单上的第二条及第三条特别记载，当被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院，保险公司会扣除当地社会基本医保、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对剩余未获补偿或给付的部分，按免赔额100元、给付比例90%给付保险金。此外，在合同期间内，被保险人从事建筑工程及建筑工程相关的工作，或在施工现场及施工期间指定的生活区域内遭受的意外伤害，保险公司会依约给付保险金。

　　法院表示，既然双方签订了保险合同，朱某在建筑活动中发生意外伤害，国寿理应按照合同的约定承担保险责任。按合同规定，对原告的医疗费1.12万元，先减免赔额100元，再按90%给付，即由国寿湖南省分公司在团体医疗保险中赔9979.73元。除医疗费之外的其他伤残损失，如住院伙食补助费、营养费、鉴定费等共计5.93万元，由被告人寿保险湖南省分公司在意外伤害保险中赔付，前期支付的4720.91元在总额中减去。

　　最终，法院判定国寿湖南分公司赔偿朱某经济损失6.46万元。

　　值得注意的是，现国寿建筑工程团体意外伤害保险已停售，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险已停用。

　　图源：保险行业协会官网

责任编辑：潘翘楚