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本报实习生 邵一乙
最近，江苏、浙江医疗改革都迈出了实质性的一步。
5月13日，江苏省南京中大医院“托管”下关区医院的签字仪式在区政府隆重举行。
5月18日，浙江省省级医院浙江医院在杭州市西湖区三墩镇成立浙江医院分院，准备筹资5亿元建设浙江省最大的综合性股份制医院。
前者，是在双方产权关系不变的前提下，试点三级甲等医院对二级中小医院经营和管理；后者，是浙江医院在成建制接收杭州市第九人民医院的基础上，新建一座现代化的大型医院。这两者的措施能否为今后中小医院的体制改革提供宝贵经验呢？
资源整合改革一拍即合
南京市卫生局改革办常务副主任刘玉在接受本报记者采访时，称中大医院“托管”下关医院是一拍即合。
据介绍，中大医院作为南京地区著名的“三甲”医院之一，近年来，发展势头迅猛，但位居繁华的湖南路黄金地带，发展空间受到了很大制约，现有的医疗资源无法满足广大患者的就医需要，尤其是住院床位最多时一天加床100多张，中大医院寻求新的拓展迫在眉睫。
而下关医院是下关区政府开办的一所二级综合性医院，地处南京北大门，地理位置十分优越，但是，在医疗市场激烈的竞争形势下，该院举步维艰，也在积极寻找出路。于是双方一拍即合。
刘玉介绍，南京中大医院将通过“托管”的形式，向下关医院输入先进的管理理念及专家、技术、资金等支持，使下关区患者在家门口就能享受到优越的“三甲”医院医疗服务。
而杭州方面，浙江医院接收杭州市第九人民医院与中大医院“托管”下关区医院的缘起有惊人的相似之处。
杭州市卫生局办公室主任方健国介绍，浙江医院位于杭州市灵隐路，以老干部保健医疗特色著称，可是由于处于繁华地带，发展空间受到了很大的制约，急需更大的空间使优良的医疗水平不至于“养在深闺无人识”。
而杭州市第九人民医院位于城郊结合处，医疗水平、业务水平都比较一般，但它所在的三墩镇发展势头良好，据估计，常住人口将成倍增加，届时现有的医疗规模将远远满足不了群众的需要，急需先进的医疗和管理水平为其提升一个档次。
于是，去年底，通过浙江省卫生厅和杭州市卫生局的协调，杭州市第九人民医院整体划归浙江医院，浙江医院成建制地接收了九院后，实行了资产重组和改革，并于今年的5月18日，挂牌浙江医院分院。
浙江医院院长祝世法介绍，借助浙江医院强大的技术优势和管理优势，重组后的杭州市第九人民医院吸引了三墩镇乃至周边地区大量患者前来就诊，住院病人比去年同期增加40.25%，收入增长也超过两位数，呈现出良好的发展势头。
杭州市政府已经在三墩镇批了128亩地给浙江医院分院，在这片土地上，浙江医院准备在原杭州市第九人民医院的基础上，兴建一座现代化的综合性医院，建成后住院病床将达1000张。
这两处的改革，有个共同点，就是一家小的医院效益不太好，一家大的医院需要拓展业务，于是合作进行改革。这似乎印证了一些专家的话，现在公立医院的改革，自身愿望还不是很强烈，除非因为业务比较差，确实感到了危机。
公立医院改革拦路虎多
为研究中国医疗体制改革、卫生经济、卫生政策和卫生体制而设立的北京大学光华管理学院卫生经济与管理系副教授刘学认为，一直以来，公立医院是作为公共保障的一部分而存在，要按照主管部门的要求完成一定的社会保障目标，因此，很多医疗项目根本不盈利。
不需要盈利导致公立医院缺乏市场竞争意识、成本核算意识、卫生经济意识和企业化管理意识。原因在于资产所有者与经营管理者之间没有明确规范的责、权、利划分和经营管理授权及制约、激励机制。
祝世法介绍，九院划归浙江医院后，之所以收入增长超过两位数，除了浙江医院的名气为九院增加了知名度，吸引了很多患者来就医，很大一部分是通过成本核算，控制了成本。
祝世法说，成本核算很细，用什么药，用多少药，怎么充分利用医疗设备，都可以通过成本核算控制。
但改革不改变其事业性质和原有的人事制度，虽然也能在一定程度上激励医院的体制，提高医院人员的积极性，但改革的效果肯定要打折扣。
公立医院的人才流动也不能满足医院发展的需要。医院的员工多是国家分配而来，不能随意跳槽，作为院长也不能组阁自己的管理团队，而是要由上级指派。
而如果把原有人员推向市场，他们将不再拥有原来事业单位的编制，这意味要失去事业单位对退休人员的较高保障。
刘玉介绍，在2月份南京市有关领导以及部分医院负责人召开的医改会议上，曾计划选定南京中西医结合医院作为市属医院改革的试点，不过，3个月过去了，这项试点改革还是没有具体方案，仍在议论阶段，实在是股份制分配、人员安置、职工利益维护等问题太敏感了。记者询问道，虽然没有最后定案，但肯定有在讨论中的方案吧，刘玉以会引起各方不必要的猜测为由，表示不便透露。
由此，产权和人员的安置都成了公立医院改革的拦路虎。虽然公立医院的改革，各方想法很多，比如进一步明确和强化政府对基本医疗服务的责任、鼓励社会资本投入、继续调整城镇医疗服务体系、转变卫生行政部门职能，强化行业监管等，但实质性的改革动作却甚少。
推动医改必须探索新路
不过南京中大医院“托管”下关区医院的做法似乎绕开了这个难点，两者的合作是在双方产权关系不变的前提下运作的，通过“托管”，把经营权和所有权分开，下关分院作为中大医院分支医疗机构，中大医院将把下关分院建成规范、先进的专科医疗技术中心和社区卫生服务中心。
在产权方面改革遇挫的情况下，刘玉谈到了下关医院的改革，如果把医院这个事业单位一下改成企业，养老方面就会有很大影响，养老金起码少掉一半，这对为医院工作了一辈子的老职员，肯定是无法接受的，会引起不稳定，只能从不完全但还是有一定效果的管理上抓改革。
北京大学光华管理学院卫生经济与管理系副教授刘学认为，内部管理入手的医疗改革，具体可以分成两方面：
一是改变资源配置方式。医院内部有些科室创造了很多的价值，但占有的空间和医疗设施相当少；同时，有些科室效益低下，却占有相当多的医疗资源，这方面就需要优化。
二是内部的科室设置，现在实行的是科室主任负责制，取得的效益是医院和科室进行第一次分配，然后在科室内部实行第二次分配，这样，导致了科室内部是竞争的状态而不是合作的状态，这个状况如果进行改革，对医院提高效益和服务质量都会有裨益。
对于这种提法，刘玉也表示赞同，但他也表示，不触及产权的改革是不彻底的，现在中大医院“托管”下关医院的选择，是考虑到容易推动，毕竟无法推动的话，理论再好也是没用的，更何况，医疗改革具体方案中央都还没措施，大家都是摸着石头过河，谁也不敢拍着胸脯说自己的方案一定行得通，不过在刘玉看来，产权改革是大方向。
相对南京医改想从产权破题，却限于具体情况而另采取改革措施不同，浙江医院院长祝世法表示，浙江医院还计划采取一种全新的运作方式，即联合社会力量，吸纳社会资本，构建股份制的营利性医院。祝世法设想改成股份制后浙江医院占四分之一，四分之一留给学科带头人，四分之二引进社会资本。
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