保险理赔何时不难？

　　　文/新浪财经意见领袖（微信公众号kopleader）专栏作家 胡会武

　　保险理赔纠纷有增无减，投诉率居高不下，诉讼案件持续增多，值得保险监管者、经营者与研究者深度思考与研究。

　　每张保单都是一份经济补偿合同，索赔是消费者的核心权益，也是保险消费初衷。“投保容易理赔难”，曾一度成为公众对保险公司的普遍印象。近几年来，原保监会把治理保险理赔难提上了重要议事日程，动了不少脑子、想了不少办法、做了不少工作，保险理赔难问题有所缓解，但尚未根本解决。保险理赔纠纷有增无减，投诉率居高不下，诉讼案件持续增多，值得保险监管者、经营者与研究者深度思考与研究。

　　透视真相

　　近几年来，原保监会陆续出台了《机动车辆保险理赔基础指标》、《保险小额赔款服务指引》等文件，通过开展保险公司服务评价、推进保险信用体系及保险纠纷诉调对接机制建设、畅通保险投诉渠道及加强投诉处理考评、开展维护消费者权益“亮剑”行动等举措，重拳治理保险理赔难问题，效果却不尽如人意。

　　一是保险监管系统每年都要受理大量理赔投诉案件。保监会《2017年度保险消费投诉情况的通报》披露，全年仅保险监管部门受理的车险理赔投诉案件便超过32000起，涉及所有车险业务经营公司，主诉审定保险责任不合理、核定保险损失偏小、确定赔款金额偏低、理赔时效太慢、服务态度不好等问题。

　　二是全国各级法院每年都要受理不计其数的保险合同纠纷案件，绝大部分涉及理赔争议。目前，尚无保险合同纠纷案件全国性权威发布数据，北京铁路运输法院及河南省武涉县人民法院所披露相关数据可见一斑。北铁法院《保险合同纠纷案件审判白皮书》显示，2014年1月1日至2017年6月30日，该院共受理保险合同纠纷案件3011件，其中财产保险合同纠纷2256件，人身保险合同纠纷635件，其他保险合同纠纷120件，涉案总标的超过3.3亿元，争议焦点主要涉及保险理赔环节。武涉县法院官网发布《关于保险合同纠纷案件的调研报告》披露，该院受理保险合同纠纷案件逐年增长，2015年125件，2016年138件，2017年1—7月102件，涉及险种范围在扩大，保险公司拒赔理由在增多，案件处理难度在增大。

　　三是新浪网等各大门户网站、各级报刊、广播电视台、消费者权益保护协会、保险行业协会等机构，每年也在受理海量保险理赔投诉案件。

　　追根溯源

　　笔者通过三十多年保险理赔实践与理论思考发现，尽管保险理赔难主要表现在保险公司理赔服务环节上，实际成因却比较复杂，涉及社会诸多方面，存在明显系统性、制度性缺陷。

　　一、《保险法》理赔相关规定不够完善。《保险法》没有理赔专门章节，只在相关条款中有所提及，且存在诸多瑕疵，容易引发理赔纠纷。一是保险事故报案时效问题。《保险法》没有规定发生保险事故必须及时通知保险公司，也没有明确“应当及时通知”的具体时限，“故意或者因重大过失未及时通知”、“已经及时知道或者应当及时知道”含义模糊。二是保险责任核定问题。《保险法》规定保险公司核定保险责任，由《保险合同》赔偿方核定保险责任，难免有不公平之嫌。三是保险事故证明材料问题。《保险法》关于提供保险事故证明材料要求没有明细规定，实际是《保险合同》赔偿方确定保险事故证明材料是否齐备，难免有不公平之感。四是保险理赔时限问题。《保险法》规定理赔时限为《保险合同》双方“达成协议”后十日内支付，往往“达成协议”时间很长，消费者也不知道有此规定，理赔时限规定实际流于形式。五是保险纠纷仲裁问题。《保险法》没有规定《保险合同》纠纷仲裁机构，司法诉讼成本比较高，小额理赔诉讼得不偿失，实际限制了消费者行使诉讼权。

　　二、保险销售误导比较严重。在销售主导型传统保险产业体系中，大量不适应消费者需求的产品投放市场，依靠庞大保险销售队伍推销，依靠支付高额手续费及高强度物质精神奖罚刺激销售，必然导致销售误导行为发生。销售人员推销保险产品时说得天花乱坠，发生保险事故后无法兑现，直接引发大量理赔纠纷。

　　三、保险事故评估鉴定公信力不够。《保险法》明确规定：“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。”但在实际保险理赔过程中，除少数特殊情况外，通常都是保险公司直接评估鉴定保险事故，容易引发争议与纠纷。一是评估鉴定公平公正问题。由《保险合同》赔偿方评估鉴定保险事故，显然有失公平，难以确保公正。二是专业知识不对称问题。保险消费者不可能都是保险评估鉴定专家，在保险事故评估鉴定过程中，明显处于被动弱势地位，难以维护自身合法权益。三是评估鉴定主体利益冲突问题。《保险合同》赔偿方增加赔款支出，直接影响自身经济效益，明显存在惜赔动机，特别是在短期利润指标考核刺激下，更容易产生惜赔行为。四是保险消费者误解问题。消费者既缺乏保险评估鉴定专业知识，又对保险公司评估鉴定不够信任，很容易造成误解，进而引发冲突。五是社会资源耗费问题。在保险公司直接评估鉴定保险事故情场景下，倘若消费者对评估鉴定结果或过程不理解、不信任、不满意，必然会直接投诉或起诉保险公司，形成大量投诉与诉讼案件，消耗大量行政与司法资源。

　　四、保险理赔社会环境比较恶劣。保险理赔涉及面广，牵涉社会多方利益，赔款往往成为“唐僧肉”，相关方都想吃一块，直接增加理赔难度与不合理赔款支出，推动保险产品整体价格水平上升，实际侵害了保险消费者权益。一是虚假证明材料问题。公安部门基层单位少数工作人员提供假交通事故、户籍等证明。二是虚假评残鉴定问题。司法鉴定机构少数工作人员出具假评残鉴定。三是虚假医疗费用问题。部分医务人员开具假医药费发票、误工及后续治疗费证明，或者过度医疗，增加不必要的医药费开支。四是诉讼误判错判问题。法院少数法官缺乏职业道德或保险专业知识，常常误判错判理赔诉讼案件，随意扩大赔付范围，增加不合理赔款金额。五是保险欺诈问题。保险欺诈犯罪猖獗，少数公务员、律师及部分汽车修理厂参与其中，帮助不法分子骗取保险赔款。

　　治本之道

　　保险理赔是保险人应尽的合同义务，保险公司无疑应该是解决理赔难问题的责任主体，理所当然成为监管部门治理理赔难的主要抓手。但是，保险理赔涉及社会方方面面，保险公司也有很多无奈的地方，监管部门既要立足眼前治标，死磕保险公司理赔服务环节，更要着眼长远治本，从制度层面系统治理保险理赔难问题。

　　一是根治保险销售误导“职业慢性病”，预防保险理赔难“并发症”。彻底破除“以产品销售为中心”传统保险发展观，真正树立起“以满足消费者风险保障需求为中心”新保险发展观，坚定变革销售主导型传统保险产业体系，坚持不懈、持续发力、久久为功，逐步建立起消费需求主导型现代化新保险产业体系，改革创新保险供给、商业模式、从业人员结构等，重建保险生态环境上的“绿水青山”，彻底铲除滋生保险销售误导“职业慢性病”的土壤。

　　二是制定完善《保险法》理赔相关司法解释，对保险事故报案、保险责任审定、事故证明材料提供等相关事项作出明细规定，预防相关理赔纠纷发生。

　　三是修改完善《保险法》，增加保险理赔专门章节，取消保险公司直接评估鉴定保险事故权，确立保赔分离制度，提升保险公估法律地位，充分发挥保险公估机构独立评估鉴定保险事故作用，增强保险事故评估鉴定公信力，减少相关理赔纠纷发生。

　　四是引导保险公司转变思想观念，分离保险事故评估鉴定部门，投资设立或委托其他保险公估机构负责相关事务，增强消费者对保险事故评估鉴定的信任度，减少相关理赔纠纷发生。

　　五是大力发展保险公估行业，提升保险公估机构专业化、职业化水平，提高保险公估社会知名度，增强保险消费者知晓度。

　　六是引导保险行业开展理赔社会化合作，与公安、交通、卫生、民政、司法、金融等有关部门实现相关信息资源共享，建设社会化保险事故救援、报案受理、评估鉴定与赔款支付平台，提高保险理赔时效性、准确性与权威性。

　　七是引导发展保险消费者维权组织，探索建立社会化保险消费维权平台，增强消费者理性维权能力，降低合法维权成本，更好地保障消费者理赔权益。

　　(本文作者介绍：中国人保财险安庆市分公司调研员)