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转自：医学界
血液中钠、钾、钙、碳酸氢盐和体液平衡是机体维持生理功能的基础。关于镁离子紊乱的研究一直乏善可陈。早在20世纪80年代，镁就被称为“被遗忘的电解质”。随着镁特异性通道和转运蛋白发现以及对调节镁稳态的生理和激素调节的了解，人们对镁在临床医学中的作用认识不断加深。日前出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述，详细探讨镁代谢异常的最新研究结果，尤其关注低镁血症这一最常见的镁紊乱。我们在此简介该文。
镁对细胞功能和健康至关重要。镁通常以Mg2+形式存在，从植物到高等哺乳动物，所有生物体的所有细胞中均含有镁。镁是健康和生命不可或缺的元素，因为它是细胞能量来源ATP重要辅因子。镁主要通过结合核苷酸以及对酶活性的调节，参与细胞主要生理过程。所有ATP酶反应都需要Mg2+–ATP，包括与RNA和DNA功能相关的反应。镁是细胞中数百种酶促反应的辅因子（图1）。此外，镁还调节葡萄糖、脂质和蛋白质代谢。镁参与调控神经肌肉功能、调节心率、血管张力、激素分泌和中枢神经系统的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）释放。镁是参与细胞内信号传递的第二信使，也是控制生物系统昼夜节律的昼夜节律基因的调节剂。
图1. 镁与细胞功能
镁平衡的调控
人体内约有25g镁，主要储存在骨骼和软组织中（图2A）。镁是一种重要的细胞内离子，是仅次于钾的第二大细胞内阳离子。在细胞中，90%~95%的镁与配体（如ATP、ADP、柠檬酸盐、蛋白质和核酸）结合，只有1%~5%的细胞内镁以游离形式存在。细胞内游离镁浓度为1.2~2.9mg/dl（0.5~1.2mmol/L），与细胞外浓度相似。在血浆中，30%的循环镁与蛋白质结合，主要通过游离脂肪酸。游离脂肪酸水平长期较高的患者通常血镁浓度较低，血镁浓度与心血管和代谢疾病风险呈反比。游离脂肪酸以及EGF、胰岛素和醛固酮水平变化会影响血镁含量。
图2. 镁稳态以及低镁血症的体征和症状以及治疗方法。图A显示，人体内镁的总量受到严格调控，并涉及多个器官系统，尤其是肾脏、胃肠系统和骨骼。该图显示了每日镁摄入量和排泄量。肠道每天吸收约120mg镁，并分泌20mg，最终净吸收量为100mg。肾脏每天滤过约2400mg镁，其中2300mg被肾小管重新吸收，最终净排泄量为100mg。骨骼和肌肉是镁的主要储存库。图B显示了低镁血症的病因和后果。它可能由饮食摄入不足、胃肠道流失增加、肾重吸收减少或镁从细胞外向细胞内重新分配引起。严重低镁血症与神经肌肉兴奋性、心血管异常和代谢紊乱有关。硫酸镁是先兆子痫或子痫、急性哮喘和尖端扭转型室性心动过速的首选药物。菊粉和SGLT2抑制剂可促进镁再吸收。
镁的调控器官主要有三个：肠道（调节膳食镁吸收）、骨骼（将镁以羟基磷灰石的形式储存）和肾脏（调节尿镁排泄）。这些系统相互整合、高度协调，共同构成肠道-骨骼-肾脏轴，分别负责镁的吸收、交换和排泄。镁代谢平衡失调可能导致病理生理结局。
肠道-骨骼-肾脏轴与镁平衡
富含镁的食物包括谷物、豆类、坚果和绿色蔬菜（镁是叶绿素的核心成分）。摄入的膳食镁中，约有30%~40%被肠道吸收。大部分吸收发生在小肠，通过细胞间转运进行，这一被动过程涉及细胞间紧密连接。大肠可通过跨细胞的TRPM6和TRPM7对镁吸收进行精细调控。肠道TRPM7基因失活会导致镁、锌和钙严重缺乏，从而不利于出生后的早期生长和存活。镁吸收受多种因素影响，包括镁的摄入量、肠腔内pH值、激素[如雌激素、胰岛素、EGF、FGF23和甲状旁腺激素（PTH）]以及肠道菌群等。
在肾脏中，肾小管通过细胞外和细胞内途径重吸收镁。与大多数离子（如钠和钙）不同，只有少量（20%）镁在近端小管中被重吸收，而大部分镁（70%）在亨氏袢粗升支重吸收。在近端小管和亨氏袢粗支中，镁重吸收主要由浓度梯度和膜电位驱动。Claudin 16和Claudin 19在亨氏袢粗支中形成镁通道，而Claudin 10b则有助于形成跨上皮细胞的腔内正电压，从而驱动镁离子重吸收。在远曲小管中，镁通过细胞顶端的TRPM6和TRPM7对细胞内重吸收（5%~10%）进行精细调节，从而决定最终的尿镁排泄量。
镁是骨骼的重要组成部分，人体内60%的镁储存在骨骼中。骨骼中可交换镁为维持血浆生理浓度提供了动态储备。镁通过影响成骨细胞和破骨细胞活性促进骨骼形成。增加镁摄入量可提高骨骼矿物质含量，从而降低衰老过程中骨折和骨质疏松症风险。镁在骨骼修复中具有双重作用。在炎症急性期，镁可促进巨噬细胞中TRPM7表达、镁依赖性细胞因子产生以及促成骨形成的免疫微环境。在骨骼愈合的后期重塑阶段，镁可影响成骨并抑制羟基磷灰石沉淀。TRPM7和镁还通过影响血管平滑肌细胞向成骨表型转换而参与血管钙化过程。
低镁血症
成人正常血清镁浓度为1.7~2.4mg/dl（0.7~1.0mmol/L）。低镁血症指血清镁浓度低于1.7mg/dl。大多数交界性低镁血症患者无明显症状。由于在血清镁＞1.5mg/dl（0.6mmol/L）时患者可能仍存在长期潜在镁缺乏的症状，因此有人建议将低镁血症的下限阈值提高。然而，这一水平仍存在争议，需要进一步临床验证。3%~10%的普通人群存在低镁血症，而2型糖尿病患者（10%~30%）和住院患者（10%~60%）的发病率更高，尤其是重症监护室（ICU）患者，其发病率超过65%。多个队列研究表明，低镁血症与全因死亡风险增加及心血管疾病相关死亡风险增加有关。
低镁血症的临床表现包括由于饮食摄入不足、胃肠道丢失增加、肾脏重吸收减少或镁从细胞外向细胞内重新分布引起的非特异性症状，如嗜睡、肌肉痉挛或肌肉无力（图3B）。低镁血症通常与其他电解质紊乱共存，包括低钙血症、低钾血症和代谢性碱中毒。因此，低镁血症可能会被忽视，特别是大多数临床环境下人们并不常规检测血镁水平。只有在严重低镁血症[血清镁<1.2mg/dL（0.5mmol/L）]时，神经肌肉兴奋性异常（腕踝痉挛、癫痫和震颤）、心血管异常（心律失常和血管收缩）和代谢紊乱（胰岛素抵抗和软骨钙化）等症状才会变得明显。低镁血症与住院率增加和死亡率升高相关，尤其是伴有低钾血症时，这凸显了镁在临床上的重要性。
血液中的镁含量占比不到1%，因此血镁含量不能可靠反映组织中的总镁含量。研究表明，即使血清镁浓度正常，细胞内镁含量也可能耗竭。因此，仅考虑血液中的镁含量，而不考虑膳食镁摄入量和尿液丢失量，可能会低估临床上的镁缺乏症。
低钙血症、低钾血症和低镁血症
低镁血症患者常出现低钾血症。顽固性低钾血症通常与镁缺乏有关，只有在镁水平恢复正常后，低钾血症才能得到有效纠正。镁缺乏会促进钾从集合管分泌，进一步加剧钾流失。细胞内镁水平降低会抑制Na+–K+–ATP酶活性，并增加肾外髓质钾（ROMK）通道开放，导致更多钾从肾脏流失。镁和钾之间的相互作用还涉及激活钠-氯共转运体（NCC），从而促进钠重吸收。镁缺乏通过一种名为神经前体细胞发育下调4-2（NEDD4-2）的E3泛素蛋白连接酶降低NCC丰度，并通过低钾血症阻止NCC激活。NCC持续下调可增强低镁血症状态下远端Na+转运，导致尿钾排出增多和低钾血症。
低钙血症也常见于低镁血症患者。镁缺乏会抑制甲状旁腺激素（PTH）释放，并降低肾脏对PTH敏感性。PTH水平降低会减少肾脏对钙重吸收，增加尿钙排泄，进而导致低钙血症。由于低镁血症引起的低钙血症，甲状旁腺功能减退常难以纠正，除非血镁水平恢复正常。
药物引起的低镁血症
多种类型药物，如抗生素、利尿剂、生物制剂、免疫抑制剂、质子泵抑制剂（PPI）和化疗药物，都可能导致镁丢失和低镁血症（图3）。长期使用PPI会导致约20%患者出现镁缺乏，这些影响与剂量相关。PPI会减少肠道对镁的吸收，并导致肠腔pH值和肠道微生物群发生变化。只有部分患者会出现PPI引起的低镁血症，这可能与PPI治疗剂量和持续时间、膳食镁摄入量、与其他导致镁丢失药物同时使用以及肠道微生物群状况有关。据报道，口服菊粉可以通过增加胃肠道吸收，改善PPI引起的低镁血症患者的血清镁水平。
图3. 镁稳态以及低镁血症的体征和症状以及治疗方法。大多数药物引起的低镁血症由肾脏镁丢失增加引起。钙调神经磷酸酶抑制剂、顺铂、表皮生长因子受体（EGFR）拮抗剂（如西妥昔单抗和厄洛替尼）以及mTOR抑制剂雷帕霉素会导致20%~40%的患者出现低镁血症，主要原因是远曲小管中TRPM6和TRPM7活性降低所致。
非药物引起的低镁血症
低镁血症是慢性酒精使用障碍患者最常见的电解质异常。其潜在机制包括营养不良导致镁摄入量减少、胃肠道流失增加以及酒精引起的肾小管损伤导致的尿镁增多。酒精使用障碍患者出现低镁血症通常与肝功能障碍和肝病结局恶化有关。
低镁血症常见于2型糖尿病患者。肾脏丢失镁过多和血液中白蛋白结合增加可能是低镁血症的原因。胰岛素可激活远曲小管中的TRPM6活性，因此，胰岛素抵抗会导致肾脏对镁重吸收减少和尿镁增多。
镁平衡异常还与心血管疾病有关。低镁血症易导致心电不稳定和心律不齐，包括心房颤动、尖端扭转型室性心动过速和长QT综合征。在血管系统中，低镁血症与内皮功能障碍、血管收缩、血管张力增加和血管纤维化有关——这些都是高血压的特征。前述血管效应涉及TRPM7活性改变和血管细胞中镁离子流入受损，这在醛固酮增多症中尤为明显。
先兆子痫和子痫是妊娠期高血压的并发症，其特征是滋养层异常侵入、内皮功能障碍和血管炎症。这两种情况下的血镁水平可能正常或降低。虽然先兆子痫和子痫的病因尚不清楚，但静脉注射镁治疗是有益的，可以预防或减轻并发症。镁的保护作用归因于钙通道阻滞和血管扩张。然而，其他因素也与此有关，包括FMS样酪氨酸激酶1和内皮素水平降低、氧化应激减少、脑NMDA受体抑制、促炎介质生成减少以及TRPM6和TRPM7下调。
针对Claudin 16的自身抗体已被确认为低镁血症、低钙血症和肾小管间质性肾病的病因。这一发现表明自身免疫可能是低镁血症的新病因。
遗传性低镁血症
对编码镁转运通路及其调节因子基因的致病性变异进行鉴定，已推定约80%的家族性低镁血症的遗传病因。大多数低镁血症的遗传因素会影响远曲小管对镁的重吸收。TRPM6和TRPM7亚基的突变会导致低镁血症和继发性低钙血症。此类患者的低钙血症可归因于甲状旁腺功能减退，而甲状旁腺功能减退则是由于甲状旁腺细胞内镁含量低，从而影响PTH分泌。EGF和EGFR致病性变异会导致TRPM6活性降低，从而引发低镁血症和肾脏丢失镁。CNNM2的致病性变异会导致低镁血症、癫痫发作和认知缺陷。CNNM2在远曲小管中表达，并调节细胞基底侧镁排出，但分子机制尚不清楚。
Gitelman综合征主要是由NCC突变引起的钠排泄障碍。然而，Gitelman综合征患者会出现低镁血症、低钾血症和代谢性碱中毒。该综合征中低镁血症的原因尚不清楚，临床前数据表明，当NCC出现缺陷时，远曲小管萎缩可能导致镁重吸收减少。
异亮氨酸和苯丙氨酸的线粒体转运RNA（MT-TI和MT-TF）的致病性变异与Gitelman综合征样低镁血症有关。这些突变与线粒体电子传递链复合物4的活性降低有关。因此，细胞ATP生成受损可能会降低细胞基底侧Na+–K+–ATP酶的活性并抑制NCC。
NCC活性受其细胞内N端结构域的磷酸化调节。一种被称为“钾开关”的机制可以解释细胞外低钾如何导致基底膜超极化和NCC激活。编码基底侧钾通道（KCNJ10和KCNJ16）、氯通道（CLCNKB和BSND）和Na+–K+–ATP酶复合体（ATP1A1和FXYD2）的钾开关基因突变会导致与Gitelman综合征相似的表型，包括低镁血症。HNF1B突变患者易患肾畸形、肾囊肿和青少年发病型糖尿病（MODY5）。
编码紧密连接蛋白16和19的CLDN16和CLDN19突变会导致家族性低镁血症、高钙尿症和肾钙盐沉着症。亨氏袢升支中的claudin 16和19形成阳离子选择性孔，允许钙和镁从细胞旁重吸收。携带CLDN19致病变异的患者与携带CLDN16变异的患者可通过是否存在眼部缺陷来区分。在亨氏袢升支中中，细胞外二价阳离子转运的主要调节因子是PTH和钙离子感应受体。RAS相关GTP结合D（RRAGD）的致病性变异已被确认为肾小管病变表型的病因，该表型与家族性低镁血症、高钙尿症和肾钙盐沉着症（FHHNC）表型合并扩张型心肌病类似。
低镁血症评估
血清总镁测量是临床上确定镁含量的标准方法。它能够快速评估镁含量的短期变化，但可能低估体内镁的总含量。内源性因素（如低白蛋白血症）和外源性因素（如标本溶血和抗凝剂，如EDTA）可能会影响镁的测量值，解读血液检测结果时需考虑这些因素。血清离子化镁也可测量，但其临床实用性尚不明确。
在诊断低镁血症时，通常可通过患者病史判断病因。然而，如果没有明确的潜在病因，则需使用特定的诊断方法来鉴别镁丢失是源于肾还是胃肠道，例如24小时镁排泄、镁排泄分数和镁负荷试验。
补镁治疗
镁补充剂是治疗低镁血症的基础。然而，目前尚无明确的低镁血症治疗指南；因此，治疗方法主要取决于临床症状的严重程度。轻度低镁血症可通过口服补充剂治疗。市面上有许多镁制剂，它们的吸收率各不相同。有机盐（如柠檬酸镁、天冬氨酸镁、甘氨酸镁、葡萄糖酸镁和乳酸镁）比无机盐（如氯化镁、碳酸镁和氧化镁）更容易被人体吸收。口服镁补充剂常见的副作用是腹泻，这给口服补镁带来了挑战。
对于难治性病例，可能需要辅助药物治疗。对于肾功能正常的患者，使用氨苯喋啶或三氨苯喋啶对上皮钠通道进行抑制可提高血清镁水平。其他潜在策略包括使用SGLT2抑制剂提高血清镁水平，尤其是糖尿病患者更加适用。这些效应的机制尚不清楚，但可能与肾小球滤过率降低和肾小管重吸收增加有关。对于口服补镁治疗无效的低镁血症患者，如短肠综合征、手足抽搐或癫痫患者，以及因心律不齐或低钾血症、低钙血症导致血液动力学不稳定的患者，应采用静脉疗法。PPI引起的低镁血症可通过口服菊粉得到改善，其机制可能与肠道菌群改变有关。
镁作为治疗剂
尽管镁与多种疾病相关，但只有少数几种情况需要使用镁作为首选治疗剂。这些情况包括尖端扭转型室性心动过速、急性哮喘加重以及先兆子痫或子痫。对于β受体阻滞剂耐药的尖端扭转型室性心动过速，镁被视为治疗的一种选择。对于重症哮喘急性发作且对初始强化治疗反应不佳的患者，以及患有危及生命的哮喘的患者，临床指南建议静脉注射硫酸镁。雾化硫酸镁与吸入β2-受体激动剂和异丙托溴铵联合使用，可能对肺功能有额外益处，并可能减少或缩短住院时间。镁对哮喘的益处可能与其通过钙通道阻滞作用于支气管平滑肌，从而扩张支气管有关。
根据国际妊娠高血压临床指南，子痫患者应接受硫酸镁治疗以预防抽搐发作。对于患有先兆子痫、蛋白尿、严重高血压或伴有神经系统症状和体征的妊高症患者，也应该使用硫酸镁以预防子痫。虽然这些疾病对硫酸镁有反应，但其作用机制尚不清楚。
结论
镁是临床诊疗中一种重要但往往被忽视的电解质。它很少作为常规电解质进行检测。低镁血症通常没有症状。尽管调节体内镁平衡的确切机制尚不明确，但对肾脏处理镁的机制研究已经取得了进展。许多药物都会导致低镁血症。低镁血症在住院患者中很常见，也是导致ICU住院时间延长的危险因素。低镁血症应通过有机盐制剂形式的来纠正。尽管关于镁在健康和疾病中的作用还有很多待解之谜，但该领域已经取得诸多进展，临床医生应该更加重视镁在临床医学中的重要性。
参考文献：
Touyz RM, de Baaij JHF, Hoenderop JGJ. Magnesium disorders. N Engl J Med 2024;390:1998-2009.
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