城市定制普惠型商业医疗保险的探索

　　意见领袖丨中国金融杂志

　　作者|国家金融监督管理总局重庆监管局

　　党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全面医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。党的二十大报告明确提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。

　　重庆集大城市、大农村、大山区、大库区于一体，老龄化程度全国靠前。二元经济结构下，全市3200万基本医保参保群众中，城镇职工与城乡居民比例约为1∶3，医疗保障不平衡不充分，还存在因病致贫返贫的现象。在调研借鉴其他城市实践经验基础上，2021年12月，重庆银保监局、重庆市医疗保障局（以下简称两局）指导监督全市保险行业，推出了紧密衔接基本医疗保险、契合重庆二元结构城乡居民医疗保障需求的城市定制普惠型商业补充医疗保险“重庆渝快保”。在基本医保报销之后，为群众提供住院补充报销和重特大疾病罕见病高额自费用药补偿，旨在减轻重大疾病患者高额医疗费用负担。两局以“政策普惠性+数字先进性+商业可持续性”为实践思路，通过政府指导、政策支持、保险经办、普惠服务和数字赋能的模式，因地制宜，探索出一条契合本地群众实际医疗保障需求、切实减轻重病群众高额就医费用负担的惠民保险实践道路。

　　突破传统保险各项限制，“三低一宽”惠民利民

　　“重庆渝快保”坚持普惠广覆盖、待遇保障多层次的原则，突破多项商业健康保险的传统限制，尽可能放大普惠性，在政策制定和实践效果上都走在全国前列。

　　突破传统参保条件限制，“低门槛”让更多群众“保得了”。全国第七次人口普查数据显示，重庆60岁及以上人口占比21.87%，是全国老龄化程度较高的省市之一。但受传统商业医疗保险对被保险人年龄等的限制，老年人面临着“保不了”的难题。“重庆渝快保”立足普惠广覆盖，突破传统商业医疗保险对被保险人的条件限制，不设置年龄、职业、健康状况等投保前置条件，凡是重庆市基本医保在保状态的参保人均可投保，从而有效解决老年人和既往症群体难以购买商业医疗保险的现实困境。2024年，“重庆渝快保”最小参保人年龄不满一周，最大年龄111岁，60岁及以上人群达到191万，真正实现了“上管老下管小”。

　　突破传统差别定价模式，“低保费”让更多群众“保得起”。“重庆渝快保”立足公平可及，突破传统商业医疗保险个体差异化定价模式，对所有参保人实行统一保费标准。同时，充分考虑重庆二元经济结构下城乡居民的差异化需求，设计了69元普惠款和169元升级款两个保障方案，有效解决部分群众受价格影响不愿购买保障的现实问题，实现“花小钱保大病”。2023年重庆市远郊区县参保446.7万人，县域群众医疗保障水平得以提升。

　　突破惠民保险起付线较高的现状，“低免赔”让更多群众“赔得到”。聚焦群众医保目录外自费医疗费用负担较重的现实问题，“重庆渝快保”将医保目录外自费费用、院外自费特药纳入保障范围，且医保目录外自费免赔额仅5000元，院外特药免赔额0元，均为全国主要省会城市同类项目最低水平。

　　关注重特大疾病和罕见病保障，“宽保障”让更多群众“吃得起”特药。升级款方案将60种癌症和罕见病特定自费用药纳入保障，零免赔，新发病人群报销80%、既往病人群报销30%，保额为50万元/年。涵盖肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌等24类癌种的48种肿瘤自费特药，以及戈谢病、黏多糖贮积症、法布雷病等12种罕见病自费特药，实现对重庆本地十大高发恶性肿瘤病种“全覆盖”。保障包含国内首个新型免疫细胞精准靶向治疗技术CAR-T细胞疗法、肿瘤电场疗法等前沿先进用药，让群众看得起大病、吃得起特药。截至目前，“重庆渝快保”院外特药累计赔款超1亿元，获赔群众人均赔款5.6万元，个人最高赔付50万元，减轻了罹患重特大疾病群众的医疗负担。

　　数字化赋能流程革新，打造智慧便捷的惠民保险生态体系

　　依托金融综合服务网“金渝网”，国家金融监督管理总局重庆监管局联合重庆市医疗保障局，有序推动“重庆渝快保”多跨数据共享、多跨业务协同、多跨场景支撑，逐步建立起涵盖医保、医院、医药、商保等跨行业多方参与的惠民保险生态系统，以数据赋能实现对传统保险服务的流程再造和便民化创新。目前，“重庆渝快保”已被纳入重庆市涉企涉民全生命周期“一件事一次办”改革事项。

　　革新传统理赔模式，实现与基本医保同步的“零等待”实时“一站式结算”。传统商业医疗保险采取事后理赔方式，为改进“资料复印多、跑腿理赔慢”的服务体验，部分城市惠民险推出了“电子数据传送核赔”模式，医院结算数据和保险公司对接，省去了提交理赔资料环节，但仍需患者自付医疗费用，保险公司事后审核理赔。为最大程度方便群众，“重庆渝快保”在借鉴其他省市优秀经验的基础上再进一步，将理赔环节前移聚合至医院结算端，通过对接基本医保系统，实现患者出院时自动同步结算基本医保和“重庆渝快保”理赔款，同时对接重庆市所有基本医保定点医院，建立理赔款对账归垫机制。患病群众出院时无需自付“重庆渝快保”理赔款，无需再向保险公司申请理赔，由保险公司与医院结算支付。“一站式结算”改变了传统保险事后理赔模式，通过打通理赔环节“院司”对接不畅的系统瓶颈，从“群众上门理赔”转为“主动为群众理赔”，真正实现了免申请、免跑腿、免资料、免等待。同时，标准化的结算规则避免了人工核算的差错和纠纷，大幅节省人力成本。截至目前，“一站式结算”使用占比达99%。

　　搭建“保险+药房”传输链，实现院外特药直赔与“12+48小时”送药上门。对接国药直达药房和重药新特药房，实现“12+48小时”（重庆主城区12小时，区县48小时）内院外特药送药上门，满足患者及时用药需求。患病群众同时享受“直赔”服务，购药时仅需支付“重庆渝快保”保障责任以外、由个人承担的费用，高额特药费用支付压力得到减轻。截至目前，“重庆渝快保”已为患病群众提供特药配送直赔服务超3200次。

　　开放医保个账支付政策，实现职工医保个人账户余额扣款购买与家庭共济。开放医保个人账户支付接口，重庆市职工医保参保人可使用医保个人账户余额为自己和家庭成员投保“重庆渝快保”。这一支付政策契合重庆主流“双职工+4老人+1~2小孩”的家庭成员特征，使群众为年老父母及子女投保更加便利，有效撬动医保个人账户沉淀资金，减轻群众现金支付压力。

　　与基本医保互联互通，实现最小化输入“一键投保”。与基本医保数据实时交互，实现参保人身份自动认证、参保资格自动校验、健康状况自动识别，对参保人是否已患有恶性肿瘤、冠心病、先天性心脏病等疾病进行有效识别。投保全流程线上操作，省去传统的资料准备、体检等程序。

　　金融、医保合力“搭桥”，多方协同共促普惠保险可持续发展

　　遵循政府监督、市场运作原则，国家金融监督管理总局重庆监管局联合重庆市医疗保障局，为“重庆渝快保”产品精算、保障优化、风险管控等提供指导支持，推动普惠保险可持续发展。

　　开放医保信息共享，助力保障优化。在保障数据安全的前提下，探索试点医保数据“两结合三赋能”，开放部分医保信息用于产品测算。两年来持续优化产品责任，在保费不变的情况下，推出下调免赔额，增加骨科钢板、冠状动脉支架等医用耗材保障，扩充特药种类等优化政策。在总保费有限、老龄化程度高、低保障群体占比大的情况下，探索“赔付深度”和“赔付广度”的高效匹配，更好地贴合重庆城乡居民的医疗保障需求。

　　搭建三医联动数据平台，赋能风险管控。对接基本医保、医保定点医疗机构、药房等，搭建涵盖医保、医院、医药、商保等信息互通的数据平台，在保障参保群众赔付权益的同时，有效监测预警不合理医疗报销行为，建立非治疗必需的高消费负面清单，力争让每一分保费都用到真正有需要的群众身上。

　　加强一体化统筹运营，共促提质增效。与其他城市同类项目普遍引入中介机构管理方式相比，“重庆渝快保”坚持自主自办。国家金融监督管理总局重庆监管局指导监督保险公司联合承保、风险共担、服务共进，联动建设行业基础设施平台，成立“重庆渝快保”专属服务中心统一对接医保部门、医院和药房，统筹各机构服务标准和服务质量，成功实现了惠民保障项目的低成本与高质效、安全性与可持续性的联动统一。

　　经过两年运行，“重庆渝快保”在提升群众医疗保障水平、减轻看病就医费用负担、方便群众赔款获取、增进市民民生福祉等方面取得积极成效。项目累计赔付128.8万人次，为患病群众减负12.8亿元，其中，个人最高赔付90.2万元，单笔最高赔付69万元，最高减轻个人医疗费用负担80%，平均减轻个人负担21.2%，更好地覆盖基本医保范围之外的医疗费用，减轻群众看病用药经济负担，为多层次医疗保障体系建设贡献了“重庆经验”。在人民群众生活水平持续提升、人口老龄化和社会健康需求日益增长的形势下，“重庆渝快保”为促进商业健康保险与基本医疗保险有效衔接、协调发展，进一步织密织牢共同富裕的医疗保障网作出了有益探索。

　　(本文作者介绍：权威、专业、理性、前沿，宣传金融政策、分析金融运行、报道金融实践)