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转自：医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
持续高血糖有多种可能性，让我们结合下面这一病例一起学习~
引言
高血糖是临床常见的一种代谢紊乱，会导致众多急性及慢性并发症，严重者甚至会威胁患者生命。引起高血糖的原因众多，如果没能找到真正病因，很可能延误治疗，造成严重后果。及时识别、诊断，才能精准施治，如果在临床中遇到下面这一病例[1]，你有把握找对病因吗？
病例介绍
患者42岁，女性，因“厌食、体重减轻15公斤、盗汗、乏力、关节痛和皮疹12个月”入院。2020年夏天，血常规检查示贫血及中性粒细胞减少，骨髓活检结果符合慢性贫血特征；有肌肉无力，检测肌酸激酶>3000IU/L。
此前于当年2月曾测得糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%被诊断为“2型糖尿病”，无糖尿病相关并发症，治疗方案为二甲双胍1g 一天三次（bid）口服，三餐中联合使用长效胰岛素和速效胰岛素。本次入院测得HbA1c 10.2%，提示血糖控制不佳。
家族史：患者有明显的自身免疫性疾病家族史，姐姐患有干燥综合征，妹妹患有系统性红斑狼疮（SLE），一级亲属无糖尿病家族史。
体格检查：身高162cm，体重55kg，身体质量指数（BMI）21kg/m2。有轻微的黑棘皮病，没有雄激素过多、假性肢端肥大症或脂肪营养不良的临床体征。
实验室检查及影像学检查：
● 免疫学强阳性，抗核抗体（ANA）1/10240，核糖核蛋白阳性；
● 肌炎检查结果显示Ro-52可疑升高，补体正常；
● 尿试纸显示尿蛋白阳性，尿蛋白-肌酐比值显著升高至442mg/mmol（正常范围：0-15mg/mmol），肾功能正常；
● 肌钙蛋白T>400ng/L，淋巴细胞减少，丙种球蛋白升高，红细胞沉降率（ESR）升高；
● 腿部MRI和心脏MRI分别示肌炎和心肌炎。
进一步询问发现患者间歇性胸痛，结合患者病情及辅助检查，考虑诊断“多系统SLE”，初步诊断为：多系统SLE肌炎、心肌炎和狼疮肾炎可能。
予三次静脉注射甲基强的松龙500mg治疗后转诊。
初步治疗与预后
1. 免疫治疗：静脉注射环磷酰胺（欧-鲁普斯方案），背景为泼尼松龙。入院期间共接受两次环磷酰胺注射。
2. 血糖控制：每日胰岛素剂量超过100U（超过类固醇治疗一般使用的胰岛素剂量），仍血糖控制不佳。入院期间，患者多次需要静脉注射胰岛素，最大剂量为17U/小时，但患者末梢血糖仍持续>20mmol/L，偶有超过仪器检测上限的情况。入院数周后，患者胰岛素需求量超过8U/kg/天，但血糖仍不受控制（图1）。间歇性扫描持续葡萄糖监测提示白天高血糖恶化，与激素性高血糖的常见血糖模式一致。未出现酮症。
图1 使用环磷酰胺前的歇性扫描持续葡萄糖监测数据（2020.10.24-2020.11.6）3. 出院降糖用药：二甲双胍1g bid；中效胰岛素1次，基础胰岛素2次，餐时速效胰岛素3次，每日胰岛素总剂量124U。
病因探秘：
为何血糖居高不下？
持续高血糖都有哪些可能？鉴别诊断：
胰岛素类型/方案不当，或给药时间不正确，或剂量不足。
患者自行降糖治疗。
伴随类固醇的使用。
通过鼻胃管进行肠内营养，或肠外营养。
注射到脂肪增生区域或陈旧的手术疤痕区域，导致皮下胰岛素吸收受损。
外周胰岛素抵抗，通常见于肥胖者。
胰岛素抵抗综合征，如外源性胰岛素抗体综合征（EIA）、A型和B型胰岛素抵抗。
糖毒性造成的胰岛β细胞功能障碍。
相关检查：由于患者持续严重高血糖，检测空腹血糖14.5mmol/L，空腹胰岛素2172pmol/L（正常范围：18-173pmol/L），空腹C肽848pmol/L（正常范围：370-1470pmol/L）。
根据上述检查结果，你的诊断是什么？后续又该如何处理？
参考文献：
[1]Saqib A, et al. Rare case of type B insulin resistance in association with systemic lupus erythematosus: illustrating diagnostic and management challenges. BMJ Case Rep. 2021, 14(8): e242960.
责任编辑：冯梓莹
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