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转自：医学界
甲状腺结节是常见病，在我国成人中甲状腺结节（≥0.5cm）发生率达20.43%，其中发展为恶性肿瘤的几率为8%-16%。分化型甲状腺癌（DTC）及甲状腺乳头状癌（PTC）是目前最常见的肿瘤，具有生存率长，死亡率低的特点，因此对于甲状腺结节更需要做好规范的随访和诊治。
时隔10年，中华医学会内分泌学分会出台了《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第二版）》。本篇文章重点倾向于：结节筛查、恶性判定及处理。一起来看看吧！
重点一
甲状腺结节的筛查和评估
对结节进行筛查的目的在于鉴别良恶性质，以此来决定后续的诊治方案。其中对恶性肿瘤筛查遵循三个原则（强推荐，中等质量）：
1） 确定患者是否处于癌症风险中；
2） 证实通过筛查确定早期癌症；
3） 早期的筛查可以减少复发率和提高生存率。
超声是确定甲状腺癌症最佳影像学手段；甲状腺细针穿刺（FNAB）是诊断的重要指标，但目前没有明确的证据证明在普通人或无相应症状的结节患者中完善诊断有明确获益。反而是过度检查和治疗引起关注[2]。
于此，建议这些人群可进行甲状腺癌筛查（弱推荐，低质量）：
1） 童年时期头颈部放射线暴露
2） 全身放射治疗史
3） 一级亲属有甲状腺癌病史
4） 甲状腺癌相关的遗传史或个人史
重点二
所有已知或怀疑甲状腺结节的群体均首选超声检查（强推荐，高质量）
此次的结节超声特征在《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》上有小部分的更新。不同的结节特征，其恶变率也不同[1]：
其中超声可以预测甲状腺结节良恶性。（强推荐，高质量）。所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应进行颈部超声检查。异常淋巴结超声征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结形态趋圆，此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋巴门消失等。其中微钙化和囊性变特异性较高。
超声造影和弹性超声可作为传统超声后鉴别良恶性甲状腺结节的鉴别手段；其次超声造影可作为甲状腺结节消融前后评估。
重点三
对所有的结节进行功能评估[1,3]
所有的甲状腺结节均应检测血清促甲状腺素（TSH）。若TSH增高，进一步测定血清游离甲状腺素（FT4）和甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。TSH减低者测定血清FT4和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。如果结节直径大于10mm，进行甲状腺核素显像以判断该结节是否存在自主摄取功能。
核素显像提示“热结节”，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低。（强推荐，低质量）
当I131治疗后出现甲减，则应该予以左甲状腺素（LT-4）补充。（强推荐，高质量）
重点四
FNAB是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法（强推荐，高质量）
并继续采用Bethesda系统（TBSRTC）作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据。
FNAB穿刺活检适应证[3]：
而对于粗针穿刺（CNB），符合这些条件可考虑行此检查：
细胞学诊断为Bethesda I类或III类，考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变。
FNAB及CNB的注意事项：
1） 符合适应证的C-TIRADS 4A类及以上甲状腺结节；
2） 若结果阴性或不确定，建议3个月后再次行穿刺活检；
3） 若医疗机构具备分子检测条件，可行BRAF等基因检测提高诊断率；
4） 穿刺活检应该同一个结节多个部位取材，在可疑恶性征象或囊性实性结节的实性部位取材以及对囊性液行细胞涂片检查。
重点五
特殊群体、特殊情况下，
完善FNAB需综合判断
临床中出现异常的情况，当不符合常规时，应个体化完善FNAB，包括：
1） 超声表现不符合FNAB标准结果，每隔6-12个月随访一次，暂未接受治疗但可疑或符合恶性的结节，可个体化缩短随访时间（强推荐，低质量）；
2） 若FNAB提示为低恶性良性结节，但超声提示高度怀疑恶性结节。则推荐12个月内再进行一次FNAB（强推荐，中等质量）；
3） 随访期间出现新的可疑恶性结节或结节体积增大速度超过50%，可考虑行FNAB进一步明确（弱推荐，低质量）；
4） 经过FNAB仍无法明确的结节良恶性质，或需要进行危险分层的甲状腺结节。可以对标本进行分子标志物检测（强推荐，中等质量）；
特殊群体（妊娠期患者）：
1） 妊娠期甲状腺结节必须详细询问病史、体格检查、测定血清TSH和颈部超声（强推荐，高质量）；
2） 妊娠期间可以进行FNAB检查，但完善前需结合超声特征以确定是否需进行FNAB检查（强推荐，中等质量）；
3） 细胞学性质未定的结节，建议妊娠期间继续动态监测，该期间良性结节通常不需要治疗，且不推荐妊娠期行分子标志物监测。产后再评估（强推荐，中等质量）
重点六
甲状腺结节治疗手段有3种，
术后甲减需积极补充LT-4
甲状腺结节不同的表现有不同的治疗手段，目前主要有以下3种：
1）具有自主摄取能力的良性甲状腺结节可考虑行I131治疗，尤其是伴有甲亢的患者。（强推荐，高质量）。治疗4-6个月后结节无明显缩小，可再次I131治疗或调整为其他方案。
2）也可选择手术治疗，手术治疗的良性甲状腺结节适应证如下：
●出现与结节明显相关的局部症状
●结节进行性生长，考虑有恶变倾向或危险因素
●肿物位于胸骨后或纵隔内
●合并甲亢内科治疗无效
●有自主高功能腺瘤（TA）或毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）
3） 存在有进行性增大、压迫症状、影响外观或有内心顾虑，同时不愿意接受手术的患者，可考虑选择射频消融（强推荐，中等质量）；
4） 以上I131及手术切除后出现甲减，需积极补充左甲状腺素（LT-4）（高质量，强推荐）。
LT-4替代剂量推荐[5,6]
妊娠状态的女性对LT4的需求量增加，一般增加量在30%-50%。而孕前有甲状腺切除术或I131治疗后甲减的妊娠女性，对L-T4的需求量会更大。
复查周期[7]
其他一般群体：L-T4替代治疗后4-8周监测血清TSH，达标后，每6-12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率[8]。
5） 多数良性甲状腺结节仅需随访，无需治疗；
6） 甲状腺结节的患者应保证适量碘（150µg/d）摄入（强推荐，中等质量）。
重点七
性质未定的结节可考虑外科干预
性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为TBSRTC III、IV和V类结节，其中V类虽不足以确诊恶性肿瘤，但具有较高恶性风险。这些结节可最终考虑手术治疗。
这部分群体可考虑重复FNAB、CNB或分子标志物检测，结合超声特征或患者意愿是否需外科手术切除（弱推荐，中等质量）
最后附上文献诊治流程图[1]：
参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J],中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226
[2] 中华医学会超声医学分会,2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS[J],中华超声影像学杂志,2021,30(3):185-200
[3] 武警重庆总队医院内分泌科,尹经霞等,2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读[J],现代医药卫生,2023,39(8):1261-1266
[4] 中国内分泌代谢病专科联盟,甲状腺结节诊治行业标准[J],中华内分泌代谢杂志,2022,38(7):552-554
[5] 中华医学会,甲状腺功能减退症基层合理用药指南[J],中华全科医师杂志,2021,20(5):520-522
[6] 中华医学会,甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年版)[J],中华全科医师杂志,2019,18(11):1022-1028
[7] 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编辑委员会,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J],中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665
[8] 李连喜,2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读[J],世界临床药物,2018,39(12):793-799
来源：医学界内分泌频道
责编：张保富
编辑：赵 静
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