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近期，继8月15日“史上最强”的医药反腐风暴过去一个月以后，医疗圈第二个大杀器再次祭出。
国家医保局日前发布通知，自2023年10月1日起，在全国范围内实施医院回款权取消工作。这是继2019年启动医保基金与药品、医用耗材生产企业直接结算试点之后，医保改革的又一重大举措。这一政策的目的是深化医改，促进医保、医疗、医药三医协同发展和治理，提高医保基金使用效率，降低医药流通成本，同时也解决了医药企业回款难的问题。
这一政策可以看做是医药反腐风暴的继续，可以从制度上解决医疗腐败屡禁不止的问题。当然，这个政策也会令医疗行业的上游企业喜忧参半。
堵住医疗腐败的最大漏洞
回款权其实就是公立医院可以自己决定什么时候给医药企业付钱的权利。这种制度安排，不仅造成了公立医院与医药企业之间的利益输送和不正当竞争，影响了公平公正的市场秩序和患者的合法权益，也导致了医保基金的低效使用和高额浪费。
因为公立医院既是买家又是卖家，既是采购方又是结算方，它可以随心所欲地拖欠或者克扣货款，也可以随意地索取或者给予回扣。这样一来，公立医院就可以从货款中捞取利润或者补贴成本，也可以通过货款来影响市场的供需和价格。这就像是一个无底洞，吞噬了医保基金的血汗钱，加大了医药、医疗器械企业的经营分析按，也损害了患者的切身利益。
事实上，医院、企业、医保基金之间的“三角债”问题由来已久。公立医院作为绝对的采购主体，在产品实际采购过程中长期处于强势地位，这也导致第三方的代理商总是需要先垫付货款，从而催生医疗机构“回款慢”的业界难题，甚至被默认为“规矩”。
尽管药械企业对于解决上述问题的呼声一直都有，但现实中，想破解“收账难”却仍有诸多壁垒。医院无偿占用了生产企业的流动资金，而生产企业减少销售费用的一个最直接、最有效的办法就是提高价格。
有业内分析认为，在药品、耗材集中带量采购的大背景下，显然一些医院的收入渠道变窄，单靠还未成熟的医疗服务收入无法实现医院收支平衡，那么医院最后就可能将压力转嫁到药械企业身上，回款的时间也就越来越长了。
更有医院不是不能回款，而是不想回款，以自身的强势地位倒逼药械企业让利，以弥补在收入上的缺口。甚至因为有的医院长期拖欠款项，产生“愧意”，造成立场偏移，在药械采购等问题上睁一只眼闭一只眼，最后还是损害了患者的利益。
就回款权这个特别权力，A股曾经还诞生过一起巨额虚假债权案，导致了一家市值曾高达300亿元的地产公司退市，这家公司就叫做华业资本。
2018年9月，华业资本（600240）曝出应收账款诈骗事件，涉案金额高达101.89亿元，这笔上百亿的应收账款，对应的是华业资本2015年搭建的基于三甲医院应收账款的“应收账款供应链金融业务”。
华业资本这种金融业务的本质是一种“债权收购”，即以一定折扣提前支付三甲医院采购供应商药品、设备、耗材而产生的账款，三甲医院于到期日按应收账款原值归还资金。相关医院是最终债务人，应在约定到期日按应收账款原值归还对应金额，华业资本以此获取其中的差额收益。
当然，笔者想要讨论的不是华业资本百亿虚假债权案本身，而是这起资本市场事件背后的医院回款权问题，为何彼时的资本市场、医疗行业上游企业。华业资本涉及到的医疗金融业务，本质上还是由于医院在行使回款权时，其账期过长对上游供应商带来的一系列不可控的经营风险，上游企业在强势的医院面前毫无话语权可言，因此才形成的一种账款回收风险转让的商业模式，医疗上游企业采取货款折扣的方式丧失一定的收益，从而实现将回款风险转让给华业资本这家上市公司。
代理商压货模式受影响最大
此次国家医保局收回回款权，回款过程中“绕开”医院，改为医保直接结算。对于大多数药械企业来说，可谓是大快人心。但是对于那些依靠代理商大量压货冲业绩，或者只有代理商模式能够走通的创新型企业来说，可谓是雪上加霜。
长久以来，我国的药械企业大多数采取的是代理商模式，即渠道分销，这也成为了医药“上传下至”的基础，械企与代理商之间的货款结算方式也通常采用：打款至企业，收款后发货。
这意味着，在这场交易中，生产企业并没有较大的资金压力。企业的这种代理授权，在一定程度上是将货款压力下移。由此，代理商将与医院之间产生现金结算或货款结算的交易行为。
据笔者了解，很多地方的代理商实际上跟当地医院的院长、卫健委官员甚至其他政府官员有很深厚的关系，一些医疗设备和器械、药品的代理权，成为了整个链条上获益最多的利益方。
据了解，国内一家AI医疗企业的AI医疗软件产品，和代理商经过包装之后，其整体价格能到五六百万之多，而其自建的营销体系对接到公立医院的报价，能够降低到一百多万，并且还有很高的利润。这意味着以代理商及其背后的相关利益方可以拿到比厂家原值高出数倍的回报。目前，受医疗反腐风暴影响，很多已经挂网的医疗器械采购中标公告都已经被取消挂网了。
目前很多创新型的医疗企业，其支付方式尚未打入医保目录，其营收模式主要依靠代理商运作，将其打包在已有医保目录支付的项目里，比如医疗设备采购等，或者打包装入一些医院的科研项目里进行价值交换。
然而，随着医疗反腐的逐步推进，以及医保收回医院回款权，代理商模式在整个链条里的灰色部分会被不断压缩直至消除，那么依靠代理模式进入医院的创新产品，或将难以以一个稳定的支付模式进入医院，其依靠资本概念和商业故事推高的高溢价估值体系将不复存在。
18A公司影响几何？
伴随港股18A政策的推出，医药公司曾迎来了一波波澜壮阔的上市潮。过去五年间，共有60家创新型药企上市。（注：“18A”是指2018年4月,香港联合交易所开启了25年来最大的上市制度改革——在主板上市规则中新增第18A章《生物科技公司》,允许未有收入、未有利润的生物科技公司提交上市申请。）
按照IPO时间划分，2020年和2021年是18A企业上市巅峰期，分别有14家和20家企业上市，而在2022年之后，18A企业融资热度明显骤降。因此，中国18A企业大致可以分为景气期（2022年之前）和冷静期（2022年之后），而那些在景气期上市的18A企业们也被我们定义为“第一批18A企业”。
第一批18A公司的股价涨幅中位数更是达到惊人的-71.8%，这是一个极为可怕的数字，它意味着如果投资者有幸参与第一批18A公司打新，并长期持有至今，那么破发只是一件很正常的事情，甚至有一半以上的概率亏损超过七成。
港股18A为代表的生物科技企业，将面临两难境地。
很多18A公司的产品管线已经不在处于管线垄断的地位，心脏主动脉瓣这一条曾经被心通医疗所垄断的赛道，涌现了启明医疗-B、心通医疗-B、沛嘉医疗-B这三家公司。
同样被赛道所累的还有药明巨诺-B，其129万的天价最终让CAR-T这款产品的商业化举步维艰。就目前来看，无论是CAR-T，还是当下火热的ADC药物以及基因药物，或者此前火热的AI医疗，其天价价格正在让他们的商业化过程变得更加艰难。
目前，有业内人士预判，公立医院的改革方向就是朝着公益和保基本的方向发展，医院在营收方面的自主性，以及一些经营项目会被不断收紧乃至去除，最后医院是否会想曾经的疾控中心一样回归到收支两条线也未可知。
而对于18A或者准18A公司来说，由于前期巨大的研发投入，以及一级市场不断推高的估值预期，其市场定价已经被推到下不来的高度，国家医保目前主导着价格谈判权、结算权、回款权等权力，然后还有DRG/DIP医保付费的大力改革，未来创医疗医药领域的创新型，无论以什么产品形态进入医院，都难逃产品有效性、定价合理性和临床卫生经济学评价的多维度考验。
所以，面对不断利空的行业形势，已上市的18A公司早就先跌为敬，那些准上市的18A公司，即便放弃港股上市，回到A股科创板是否会面临证监会更严格的审查和问询呢？
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