仙居医保：架起基金监管“高压线”|医保_新浪财经

转自：中国台州网

医保工作人员在一家定点机构检查。

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基层公立医疗机构为更多的患者提供经济实惠、高效便捷的医疗服务，是医疗保障体系的重要组成部分。

今年以来，仙居县医保局以清廉医保建设为导向，着重在基层公立医疗机构综合巡查上下功夫，聚焦结算数据、人卡相符、典型案例三个方面，通过挖掘逻辑盲点、核实时间疑点、排查冒名重点等方式，发现冒名就医人员1065人次，涉及违规医保金额11万余元。

聚焦结算数据，挖掘逻辑“盲点”。针对基层公立医疗机构公共卫生服务内容相对单一、违规情形隐蔽这一“盲点”，仙居县医保局开展综合巡查，调取基层公立医疗机构所有结算数据，进行线上筛查分析，在此过程中发现工作日期间“在职企业参保人员”就诊结算数据较多。

实际上，工作日期间基层卫生院接诊群体以城乡医保参保人为主，多为老人、小孩，而“在职企业参保人员”基本处于上班工作状态，不应频繁在基层卫生院就诊，存在逻辑漏洞。因此，此次基层卫生院巡查重点聚焦在工作日期间“在职企业参保人员”的就诊结算数据。

聚焦人卡相符，核实时间“疑点”。根据排查“在职企业参保人员”的疑点数据，结合开具药品特性，仙居县医保局进一步确定存疑参保人。通过就诊视频核验就诊人信息，非本人就诊则立刻联系参保人固定证据。对就诊结算无监控视频的参保人，进行企业走访，了解其排班情况，通过询问笔录方式固定证据。

聚焦典型案例，排查冒名“重点”。根据此次筛查的违规数据，仙居县医保局进一步分析研判、以点扩面，发现基层公立医疗机构放任老年人群冒名就医的情形较为常见，刷医保卡的参保人年龄与开具的诊断名称、药品不符，为年轻参保人开具心脑血管等治疗老年疾病药物的现象时有发生。

例如，今年63岁的李某某患有心律失常，其儿子今年25岁无心脏疾病。医师对李某某诊疗后，放任李某某使用其儿子的医保卡诊断为“心律失常”，开具麝香保心丸。根据参保人年龄与开具的诊断名称不符的现象，仙居县医保局进一步对年龄小于30岁且疾病名称为“心律失常”的数据进行提取分析，发现放任他人冒名就医的违规人次860余人次，医保违规金额超9万元。

基金安全高效运行是医保部门的首要任务。接下来，仙居县医保局将创新监管方式，保持高压姿态，高标准、高质量、高水平抓好综合巡查工作，以“零容忍”的态度实施重拳打击，架起基金监管的“高压线”。该局相关负责人表示，将不断完善基金监管机制，强化数智赋能，提升精细化管理水平。一方面要求定点医药机构建立完善相关机制，加强内部管理，强化行风建设；另一方面将采用“实名+实人”的安全核验技术，开展物联网结算，逐步推行实名认证刷脸结算。

台传媒通讯员周国平陈俏霞文/摄