转自：上观新闻
当91岁的老伯被送到新华医院时，新华医院专家却从他的发烧状态中，发现了异样。老人不仅仅发热，还伴有嗜睡。即使给予了治疗，老人的高热依然在持续。
新华医院感染科专家们开始考虑中枢神经系统感染的可能。不断追问病史，家属的一句话让医生们警觉，长期饲养鸽子可能就是发热背后的隐形杀手。
91岁的老人被送入医院前5天，体温最高39℃，发热前无寒战，伴嗜睡，伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，无其余不适症状。
在急诊的一系列辅助检查结果提示：CRP（54mg/L）升高，白细胞计数（5.1*10^9/L）、中性粒细胞绝对值（4.6*10^9/L）正常，中性粒细胞百分比（90.2%）明显升高，血氧分压（67mmHg）、二氧化碳分压（31mmHg）均下降，胸部CT平扫提示两肺下叶炎症，头颅CT平扫未见明显异常。
胸部CT图片急诊给与老人抗感染等对症治疗3日后，症状未见缓解，仍有发热，而且嗜睡的症状也在加重了。
为进一步诊疗，新华医院感染科将老人收治入院。老人既往有高血压病、2型糖尿病、类风湿性关节炎病史，长期口服糖皮质激素、雷公藤多苷片。
感染科专家果断进行了脑膜刺激检查，检查显示阳性。
发烧的背后到底是什么原因？新华医院感染科的专家们都聚在了一起，经过讨论后，大家认为患者目前肺部感染无法解释意识障碍，结合其神经系统症状和体征，考虑存在中枢神经系统感染可能。
入院第3日，患者血培养口头报告隐球菌阳性，再次追问病史，患者家属诉长期饲养鸽子，鸽子是隐球菌的天然宿主，而隐球菌易侵犯中枢神经系统，引起脑膜炎，从而出现脑膜炎相关症状及体征。
感染科专家们总结，这位患者发烧后，感染隐球菌的主要原因：
①患者长期口服激素及雷公藤多苷，属于免疫抑制人群。
②患者家属长期饲养鸽子，而鸽子是隐球菌的天然宿主。
什么是隐球菌病
隐球菌病是由新型隐球菌或格特隐球菌引起的侵袭性真菌感染，在免疫功能低下人群中越来越常见。
新型隐球菌
Q：隐球菌病的常见感染部位在哪里？
A：隐球菌病具嗜神经性，可引起隐球菌脑膜炎，肺部和皮肤也是常见的感染部位，黏膜、骨骼及肝脏等组织亦可发生。
Q：隐球菌病易感人群是哪些？
A：隐球菌病是一种机会感染，大多发生在免疫功能低下的人群中，如艾滋病、长期使用糖皮质激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、肝脏疾病及结节病。
Q：隐球菌病传染源是什么？
A：隐球菌主要存在于鸽子的巢穴和粪便中，鸽子是隐球菌的天然宿主，但仅传播而不发病。
隐球菌性脑膜炎的临床表现
非HIV感染患者隐球菌性脑膜炎的临床表现多种多样，常表现为亚急性或慢性脑膜炎的症状和体征。
①表现为发热、头痛、嗜睡、人格改变、记忆力丧失等。
②颅内压增高的患者可有剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者甚至出现运动、感觉障碍，癫痫及痴呆等表现。
③中枢神经系统感染可同时伴发肺部或其他播散性感染。
HIV患者感染隐球菌脑膜炎的临床症状与非HIV患者相似，但往往HIV患者病程更长，症状更不典型。
隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗
隐球菌性脑膜炎的病程为亚急性，临床表现为非特异性，诊断有一定难度，对于任何伴有发热、头痛以及中枢神经系统相关体征或症状的免疫功能受损患者，或表现出亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常个体，均应考虑新型隐球菌脑膜炎的可能，应进一步行腰椎穿刺检查，若存在神经系统定位体征、视乳头水肿或精神状态受损的情况，应行放射影像学检查。
通过脑脊液培养、印度墨汁染色和(或)隐球菌抗原检测来对脑脊液仔细评估应能明确诊断。
颅内隐球菌感染的影像学表现
隐球菌性脑膜炎的治疗，包括诱导期、巩固治疗期及维持治疗期。非HIV及非器官移植患者隐球菌性脑膜炎的一线治疗方案为诱导期两性霉素B脂质体3-4mg/kg/d联合氟胞嘧啶25mg/kg，每日4次，至少2周。巩固治疗期氟康唑400-800mg/d，疗程8周。维持治疗期氟康唑200mg/d，疗程12个月。隐球菌血症的治疗与隐球菌性脑膜炎相同。
新华医院感染科阮正上主任指出，隐球菌脑膜炎导致的颅内高压影响患者预后，显著降低生存率，脱水药物如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等联合反复腰椎穿刺放液是国内治疗隐球菌脑膜炎颅高压常用的方法，但应注意脱水药物与抗真菌药物如两性霉素B联用可能会增加不良反应发生率，为了长期控制脑脊液压力，可能需要腰池引流或脑室外引流。
作者：新华医院感染科 陈丽娜、刘彩霞
审核：新华医院感染科 阮正上
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