收藏！唐山医保报销标准！_新浪财经

转自：唐山广电网

唐山市的医保报销标准是多少?

职工医保和居民医保报销标准一样吗?

住院最多可以报销多少钱?

……

有关唐山医保的报销标准

小编已经搜集整理好了相关政策

大家可以根据自己的医保类型

进行查看哦~

唐山市城乡居民基本医疗保险

待遇支付政策

普通门诊待遇

•病种：不限病种

•起付标准：无

•支付比例：50%

最高支付限额：自2017年城乡居民基本医疗保险制度实施以来，通知实施时

已连续缴费5年～9年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到80元/人.年；

已连续缴费10年～19年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到110元/人.年；

已连续缴费20年及以上的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到140元/人.年；

其他人员个人门诊统筹年度最高支付限额维持50元/人.年不变。支付比例50%，不累计计算年度支付额度。

未能在征缴期内(以省、市下发的征缴通知为准)办理城乡居民参保缴费手续的视为城乡居民医保断保(含转参城镇职工基本医疗保险情况)。

断保后续保的，续保年度城乡居民门诊统筹年度最高支付限额调整回50元/人.年，连续缴费年限从零开始重新计算。

如遇特殊情况实施补缴(以省、市下发的补缴或延长征缴通知为准)，补缴期内正常参保缴费的，补缴年度其个人门诊统筹最高支付限额享受50元/人.年，缴费年限连续计算。

高血压糖尿病“两病”门诊待遇

•病种：糖尿病、高血压

•起付标准：无

•支付比例：50%

•最高支付限额：225元(糖尿病)、375元(高血压)

住院待遇

•病种：不限病种

•起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；

其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；

二级定点医疗机构每人每次700元；

三级定点医疗机构每人每次1200元。

•支付比例：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%；

其他一级及以下定点医疗机构支付比例为90%；

二级定点医疗机构支付比例为75%；

三级定点医疗机构支付比例为60%。

•最高支付限额：30万元

大病保险待遇

•病种：不限病种

•起付标准：15000元

•支付比例：

第一档：1.5至5万元(含5万元)，按照65%报销；

第二档：5万元至10万元(含10万元)，按照80%报销；

第三档：10万元至20万元(含20万元)，按照90%报销；

第四档：20万元以上，按照95%报销。

(注：0-1.5万元内金额不进行赔付，只作为达到居民大病保险理赔标准依据)

•最高支付限额：30万元

住院分娩生育医疗费用待遇

•病种：生育

•待遇：符合规定的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为1500元。

异地就医待遇

•病种：不限病种

•起付标准、支付比例：

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行；未办理备案的，支付比例为30%。

2.跨省异地长期居住人员实行就医前备案管理，住院和门诊慢(特)病起付线、支付比例按照我市就医标准执行；未办理备案的，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用支付比例为30%。

3.参保人员在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点的定点医药机构就医购药，无需备案，实行同级别医疗机构同比例待遇政策，实现省内就医直接结算。

4.参保人在京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议的医院就医，直接结算，执行就医地医保目录，执行我市同级别医疗机构同比例待遇。

5.新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，需提供转诊证明。

•最高支付限额：和住院待遇30万元累计

唐山职工医保待遇支付政策

门诊统筹共济待遇(普通门诊)

•病种：不限病种

•起付标准：100元

•支付比例：在职50%，退休60%

•最高支付限额：在职1600元，退休2000元

住院待遇

•病种：不限病种

•起付标准

乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；

其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；

二级定点医疗机构每人每次500元；

三级定点医疗机构每人每次900元。

•支付比例

医疗保险范围内一级及以下定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员93%、退休人员96%；

二级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员90%、退休人员93%；

三级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员85%、退休人员88%。

•最高支付限额：15万元

大额医疗费用补助待遇

•病种：不限病种

•起付标准：15万元

•支付比例：92%

•最高支付限额：50万元

生育保险待遇

•病种：生育

•待遇

一、孕期产前检查费用补贴标准

怀孕4个月以上(含4个月)生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

二、住院生育费用支付标准

1.顺产(含7个月以上引产)最高支付2000元；

2.人工干预分娩(施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产、子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目)最高支付2300元；

3.剖宫产最高支付2800元；

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

三、计划生育医疗费用支付标准

1.因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元；

2.妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付800元(7个月以上引产或流产按生育处理)，2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付400元；

3.节育手术每例最高补贴1500元；

4.复通手术每例最高补贴2500元；

5.门诊戴环、取环每次补贴50元(发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付)。

四、生育津贴

1.符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴；

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

3.怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

4.职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

(1)放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴；

(2)放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴；

(3)施行输精管结扎的，享受7天生育津贴；

(4)施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

5.属于下列情况的，增加生育津贴：

(1)剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴；

(2)生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

(3)施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴；

(4)施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的，增加10天生育津贴。

异地就医待遇

•病种：不限病种

•起付标准、支付比例

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策低于参保地相同级别医疗机构报销水平。其中，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，非急诊且未备案的其他跨省临时外出就医人员先行自付比例为20%。

2.跨省异地长期居住人员在备案地就医结算，医保待遇政策等同于参保地相同级别医疗机构报销水平，不提高个人先行自付比例；在备案有效期内确需回参保地就医结算或转往备案地以外就医的，符合我市规定的住院医疗费用个人先行自付比例按照跨省临时就医人员医保待遇政策执行。

3.本市参保人员在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续,持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，不提高个人现行自付比例。

4.省内就医可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药并直接结算，实行同级定点医疗机构相同待遇政策。

•最高支付限额：和住院待遇15万元累计

如果你对医保政策还有疑问

小编搜集来了

唐山市现行的城乡居民医保、

职工医保的详细政策信息

供大家参考~

01 实施范围及对象

•不属于城镇职工医保参保范围的唐山市户籍城乡居民，应依法参加城乡居民医保。

•非唐山市户籍的大中专学生，原则上应在唐山市参加城乡居民医保，已办理唐山市居住证的常住居民、港澳台居民和已取得永久居留身份的外籍人员可在唐山市参加城乡居民医保。

•已在唐山市参加职工医保的外籍人员的配偶和子女也可参加唐山市城乡居民医保。

02 参保登记及缴费

1、符合城乡居民医保参保条件的人员，应在户籍地或居住地所属代办机构办理城乡居民医保参保登记手续，也可通过登录医保公共服务网厅自助办理。大中专院校在校学生参保登记工作由所在学校负责。

城乡居民医保参保登记时需要提供以下材料：

(一)本市户籍人员及非本市户籍在校学生提供身份证或户口簿复印件。

(二)非本市户籍人员提供本市居住证(居住证明)复印件。

(三)港、澳、台人员提供港、澳、台居民居住证，在内地(大陆)就读的港澳台大学生也可提供港、澳、台居民来往内地通行证复印件。

(四)外籍人员提供外国人永久居留证复印件。

(五)按有关规定需提供的其他资料。

2、我市户籍人口中脱贫人口、特困对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人和各县(市、区)批准的其他困难对象参加城乡居民医保个人缴费部分参照巩固扩展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略及相关政策给予相应补助，由医疗救助资金和各县(市、区)财政负担。

有条件的乡(镇)、村集体可对农村低收入人口参保给予资金扶持。

计划生育特殊家庭(独生子女死亡、伤残)父母长期护理保险个人缴费部分由计划生育救助公益金负担，计划生育救助公益金不足的，由各县(市、区)财政负担。

3、城乡居民医保个人缴费部分与长期护理保险个人缴费部分一并征收。每年10月至12月为下年度城乡居民医保征缴期(大中专院校在校学生需在每年秋季入学时将城乡居民医保个人缴费部分同学杂费一并缴纳)，参保人员应在征缴期内按照税务部门提供缴费方式及时缴纳医疗保险费，未能在征缴期内办理参保缴费手续的城乡居民视为断保。缴费日期为征缴期内每月1日至25日。其他时间不再办理参保缴费手续(90日内医保关系转移接续参保、服刑、服役期满、户口新迁入我市人员和出生180日内新生儿除外)。

4、新生儿须在出生后180日内办理参保缴费手续，期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付。180日内新生儿未上户口出现死亡的，可使用准生证号或医学出生证明编号办理参保登记业务，参保缴费完成后补录支付生前发生的相关合规医疗费用。超过180日参保的，须在城乡居民医保每年征缴期参保缴费，不补录支付参保前发生的医疗费。

5、服役、服刑结束(含判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区矫正对象)和户籍新迁入我市人员应在90日内办理居民医保参保缴费或转移接续手续，90日内办理城乡居民医保转移接续业务或办理参保缴费业务期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录方式予以支付。超过90日办理城乡居民医保转移接续业务或办理参保缴费业务不予受理，须在城乡居民医保每年征缴期参保缴费。不补录支付参保前发生的医疗费。

6、180日内新生儿和90日内转移接续人员跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度医保费，补缴上年度医保费后，方可补录支付上年度出生后和转移接续期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费。

7、我市城镇职工医保参保人员转参城乡居民医保的，须在城镇职工医保待遇期结束后，办理城乡居民医保参保手续。城乡居民医保参保居民以灵活就业人员身份转参城镇职工医保的，城乡居民医保缴费年限不计入城镇职工医保缴费年限。

8、参保居民已经缴纳下年度医保费，尚未进入待遇期的，出现就业、死亡、服刑、服役、重复参保等情况，可于次年1月25日前办理城乡居民医保退保手续，退还个人缴费部分。逾期视为自动放弃，不予办理。

03 待遇支付及范围

1、城乡居民医保基金用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊慢(特)病、门诊统筹医疗费用、一般诊疗费补助、生育补助、大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

城乡居民医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日。

大中专院校在校学生城乡居民医保待遇支付期为参保缴费当年9月1日起至次年12月31日。

一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为每人30万元。

2、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的；

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检；

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序请示批复同意后，可做临时调整。

3、参保居民在定点医疗机构就医时应支付医疗费用中需个人承担部分，基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

4、参保居民住院期间发生的特殊检查、特殊治疗的诊疗项目费用先行自付10%；乙类药品费用先行自付5%。

5、参保居民先天性发育异常，并存在影响人体正常功能的生理缺陷，其实施相应手术时发生的符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院医疗费用，纳入城乡居民医保支付范围。

6、参保居民在医疗机构发生的特需医疗服务项目，城乡居民医保基金不予支付。

04 住院及门诊待遇

1、参保居民已领取社会保障卡、医保电子凭证的，须持卡就医结算；未领取的，就医时须提供居民身份证；未办理居民身份证的，就医时须提供户口簿本人页原件及复印件。

2、定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者的身份，必须做到人、卡相符，并及时准确上传参保居民就医的相关信息。

3、城乡居民医保待遇期内出现死亡情况的，死亡时间次日起发生的相关医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

4、住院待遇

参保居民在本统筹地区定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由医保基金和参保居民个人按比例支付。

(一)起付标准

乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次700元；三级定点医疗机构每人每次1200元。

(二)支付比例

乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%，其他一级及以下定点医疗机构支付比例为90%，二级定点医疗机构支付比例为75%，三级定点医疗机构支付比例为60%。

(三)双向转诊

参保居民住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时不再重复计算起付标准。向上转诊的参保居民实行累计起付标准，向下转诊的参保居民不再另设起付标准。参保居民转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。统筹区内医院间互转，通过参保人本次就诊住院时间，与最近一次就诊出院时间进行对比，如果不超过72小时，默认为双向转诊，如果超过72小时则不享受双向转诊待遇，仍按相应级别起付标准执行。

(四)中医药

逐步提高参保居民在中医院住院使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》内中医药技术和中药饮片的报销比例，将中医院的起付标准下浮一级。参保人员在统筹区内定点医疗机构住院，服用医疗保险范围内中药饮片，统筹基金支付比例提高5%，但与基本医疗保险住院支付比例累加后，总体支付比例不超过98%。

5、门诊慢(特)病待遇

门诊慢(特)病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经网上申报、医疗机构认定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊慢(特)病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额、特殊限额病种管理办法。参保居民发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊慢(特)病医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、支付限额以内部分；起付标准以下、支付限额以外的部分不予支付。

城乡居民医保门诊慢(特)病病种范围和管理办法由市医疗保障局另行制定。

6、门诊统筹待遇

门诊统筹不设起付标准，支付比例为50%，年度最高支付限额为每人每年50元，不累计计算年度支付额度。用于支付在定点医疗机构就医并符合城乡居民基本医疗保险报销政策的医疗费。

7、一般诊疗费补助

基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费由全市已全面实施基本药物制度的基层卫生机构(含社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院以及纳入一体化管理的行政村卫生室)收取。

一般诊疗费补助按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取，采取总额控制、年终决算、超支不补的方式进行结算管理。

8、生育补助待遇

对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为1500元。参保人员因异地居住、统筹区外转院或急诊、在统筹区内非定点医疗机构急诊就医发生的生育医疗费用，享受生育保险补助待遇。在统筹区内非定点医疗机构发生的不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。生育补助支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的，生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。

9、大病保险待遇

建立城乡居民医保大病保险制度，在基本医疗保险的基础上参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。城乡居民医保大病保险由市政府统一组织，市医疗保障局具体经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。大病保险资金从城乡居民医保基金中提取，参保居民不再单独缴纳。承办大病保险的商业保险公司，按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。具体筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。

05 异地就医

1、参保人员在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点的定点医药机构就医购药，无需备案，实行同级别医疗机构同比例待遇政策，实现省内就医直接结算。

2、参保人在京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议的医院就医，直接结算，执行就医地医保目录，执行我市同级别医疗机构同比例待遇。

3、跨省异地长期居住

跨省异地长期居住人员是指异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在参保地以外工作、居住、生活半年及以上的人员。

跨省异地长期居住人员实行就医前备案管理，备案推行“不见面审批”，可通过国家医保服务平台、“河北智慧医保”微信等方式便捷实施。特殊情况(如病情紧急)可先行住院，10日内补办备案。备案者住院医疗费用直接结算。参保居民原则上可备案到长期异地居住地，选择当地医疗保险定点医疗机构作为就医定点医疗机构，住院和门诊慢(特)病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。对于未备案的，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用支付比例为30%。

跨省异地长期居住人员备案，原则上6个月内不得再次变更就医地。确需变更长期居住地的或因病情需要转往非备案居住地之外就医的，可提前办理跨省临时外出就医备案手续。转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。

参保大中专学生在户籍地、实习地等定点医疗机构住院治疗的，按规定办理就医备案手续的，均可享受我市同级别医疗机构同比例待遇政策。参保学生异地就医备案，不受6个月时限限制。

4、跨省临时外出就医

跨省临时外出就医人员主要是指异地转诊转院就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需急诊就医人员。

跨省临时外出就医实行就医前备案管理，备案推行“不见面审批”，可通过国家医保服务平台、“河北智慧医保”微信等方式便捷实施。特殊情况(如病情紧急)可先行住院，10日内补办备案。备案者住院医疗费用直接结算。参保居民因病情需要跨省临时外出就医，应转往就医地医保定点医疗机构，转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。参保居民按规定办理备案的，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行；未办理备案的，支付比例为30%。跨省临时外出就医仅限当次异地就医使用，时效为一年，再次跨省临时外出就医须重新申请备案。

新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，需提供转诊证明。

5、异地急诊住院

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救，原则上应就近选择当地定点医疗机构。因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，提供相关证明，符合规定的，城乡居民医保基金予以支付。

参保居民异地急诊住院，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级定点医疗机构住院支付比例执行。

唐山职工医保

01 实施对象及范围

•唐山市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休(退职)人员，均应参加职工医保。

•具有唐山市户籍(或居住证)，年满18周岁，且男60周岁以下、女55周岁以下的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)，均可在唐山市以灵活就业人员身份参加职工医保。

•失业人员在领取失业保险金期间，应按规定参加职工医保。

•军队文职人员、退役军人参加职工医保，按照国家和省有关政策执行。

02 基金征缴与待遇享受

1、职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳；生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费。

用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，机关和财政资金基本保证事业单位缴费比例为7.25%(含生育保险费比例0.25%)，其他用人单位缴费比例为7.8%(含生育保险费比例0.8%)。

在职职工以本人上年度工资总额(新参加工作的职工以起薪当月工资总额)作为缴费基数，按2%的缴费比例缴纳，由用人单位代为扣缴。工资总额低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数，高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数。

用人单位中已办理医保在职转退休手续，尚未达到最低缴费年限的退休人员，以上年度12月份人力资源和社会保障部门核发的本人统筹内养老金作为缴费基数，按7%的缴费比例缴纳。

2、灵活就业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数，按9%的缴费比例缴纳。

灵活就业参保人员中已办理医保在职转退休，尚未达到最低缴费年限的退休人员，以全市上年度企业退休人员月平均养老金作为缴费基数，按7%的缴费比例缴纳。

3、失业人员在领取失业保险金期间，按照规定参加职工医保，应缴纳的职工基本医疗保险(含生育保险)、职工大额医疗费用补助由失业保险基金支付，失业人员个人不缴费。缴费基数为全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，缴费比例为9.25%(含生育保险费比例0.25%和个人缴费比例2%)，缴费期限与领取失业保险金期限一致。

4、经政府审批的困难企业在职职工，可按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数，单位按7.8%(含生育保险费比例0.8%)的缴费比例缴纳，在职职工按2%的缴费比例缴纳。

5、职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)的规定确定。

6、每年7月以全市上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为核定职工医保缴费基数的依据，缴费年度自当年7月起至下一年度6月止。

7、职工医保按月参保缴费。用人单位及灵活就业人员可按月缴费，也可按年一次性或每半年(季度)缴费。按月缴费的应于每月25日前通过税务部门提供的缴费渠道足额缴纳，选择按年一次性或每半年(季度)缴费的，应在年度(半年或季度)首月25日前足额缴纳。

8、首次在我市参保缴纳职工医保的人员(含灵活就业人员)，自缴费当月起享受职工医保待遇。

9、用人单位应当自行申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

10、用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员享受医保待遇。中断缴费时间在3个月(含3个月)以内的，按规定补足欠缴期间职工医保费和滞纳金后，可恢复享受医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用可按规定予以支付。中断缴费超过3个月(不含)的，按规定补足欠缴期间的职工医保费和滞纳金后，从补缴当月起按规定享受医保待遇，中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

11、灵活就业参保人员未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停享受医保待遇。中断缴费3个月(含3个月)以内的，按规定补足欠缴期间职工医保费后即可恢复享受医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用可按规定予以支付；中断缴费超过3个月(不含)的，续保缴费时可自行选择是否补缴中断期间的职工医保费，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后享受医保待遇，中断缴费及待遇等待期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

自本办法实施之日起，灵活就业人员中断缴费超过3个月(不含)且已达到或超过法定退休年龄的，续保时应按续保缴费当月灵活就业参保人员缴费标准，从欠费之月起(欠缴日期早于2023年1月的，可自2023年1月起)补缴至当前月份的职工医保费，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后可按规定享受医保待遇。中断缴费及待遇等待期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

12、用人单位及职工、灵活就业人员未按规定及时参保缴费的，补缴时按照办理补缴手续时的缴费基数和缴费比例补缴职工医保费，并按补缴时的个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

13、用人单位破产时，应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的职工医疗保险费，同时为在职职工缴足1年的医疗保险费；为达不到规定缴费年限的退休人员一次性补足所差年限的医疗保险费。破产或关闭单位退休人员的医保事务，由原单位主管部门负责办理。

14、用人单位撤销或合并、转让、租赁、承包等经营机制变化时，承继其权利和义务的单位，必须承担原用人单位及其职工的医保责任，继续缴纳医疗保险费，补缴欠缴的医疗保险费，负责管理医保事务。

15、参保人员职工医保缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指参保地实施职工医保制度前，符合国家规定的工龄或工作年限。实际缴费年限是指参保地职工医保制度实施后的实际参保缴费年限。

我市原实行医疗保险封闭运行企业职工实际参保缴费年限，视为我市实际缴费年限。

未参加职工养老保险的参保人员，办理医保在职转退休时，不认定视同缴费年限。

由统筹地区外转入我市的参保职工，其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算，视同缴费年限按照我市职工医保相关规定执行。

16、参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，用人单位或灵活就业人员应凭参保人员退休审批手续、有效身份证件等资料，及时到参保地医疗保险经办机构办理缴费年限核定和医保在职转退休等手续。

17、参保人员达到法定退休年龄并办理养老保险退休手续后，职工医保累计缴费年限男满30年、女满25年，且在我市最低实际缴纳职工医保满10年的，申请办理医保在职转退休手续后方可按规定享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。

未参加职工养老保险的灵活就业参保人员，男满60周岁，女满55周岁后，职工医保累计缴费年限和在我市最低实际缴费年限达到规定年限的，申请办理医保在职转退休手续后方可按规定享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。

18、参保人员办理医保在职转退休手续时，职工医保累计缴费年限和在我市最低实际缴费年限未达到规定年限的，可按规定一次性补足所差年限的职工医保费后，办理医保在职转退休手续。未能一次性补足的，可继续按在职人员身份缴纳职工医保费并享受在职职工医保待遇，缴费至规定年限后，可申请办理医保在职转退休手续。

用人单位参保人员一次性补缴的，按办理补缴时的缴费基数和单位缴费比例一次性补足所差年限的职工医保费。因用人单位未依法依规为职工参保缴费导致参保人员缴费年限不足需要补缴的，由用人单位负责缴纳，其余不足年限由参保人员个人补缴。

灵活就业参保人员一次性补缴的，按办理补缴时全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按7%的缴费比例一次性补足所差年限的职工医保费。

一次性补缴的职工医保费全部计入统筹基金，不计入个人账户。

19、已达到(或超过)法定退休年龄和已办理养老保险退休手续的退休人员，未参加职工医保的，可按灵活就业人员身份参加职工医保，按办理参保手续时全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按7%的缴费比例一次性补足规定缴费年限的职工医保，从参保缴费之月起满3个月后享受退休人员医保待遇。补缴的职工医保费全部计入统筹基金，不计入个人账户。

20、参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办流程按国家、省有关规定执行。

21、参加城乡居民医保的人员，切换为以灵活就业人员身份参加职工医保的，应按自然年度进行转换，即停缴下一年度城乡居民医保费后，再以灵活就业人员身份参加职工医保。在停缴下一年度城乡居民医保费的3个月(含3个月)以内，以灵活就业人员身份参加职工医保，并按规定补足中断期间职工医保费的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间发生的医疗费用可按规定予以支付；超过3个月参保缴费的，按照本办法二十四条规定执行。

参加我市城乡居民医保的人员，就业后随所在单位参加职工医保的，在我市参保缴费当月享受职工医保待遇，中止居民医保待遇；在转换险种当年，参保人员与单位解除劳动合同，并断缴职工医保的，断缴职工医保待遇期间恢复城乡居民医保待遇。

22、职工参保人员死亡后，用人单位应及时为其办理终止医保关系和个人账户一次性支取手续。灵活就业参保人员死亡后，应由其合法继承人或指定受益人及时为其办理终止医保关系和个人账户一次性支取手续。

23、参保人员被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚的，从人民法院判决生效之日起暂停享受医保待遇，服刑期间不计算缴费年限；刑满释放后，可凭相关材料到医疗保险经办机构办理职工医保续保缴费手续。

24、用人单位欠缴职工医保费期间，经参保职工本人申请，可转到其他用人单位或以灵活就业人员身份参保。

25、参保人员按季或半年(年)缴费后，因工作调动、应征入伍、服刑、死亡等情形造成参保单位或个人多缴职工医保费的，可申请退费，退还自申请次月起所多缴纳的职工医保费。

26、参保人员在我市参加职工医保的同时，在其他地区重复参加职工医保的，原则上应保留就业地参保关系，我市职工医保不予退费，重复缴费年限不予重复计算。

03 统筹基金与个人账户

1、职工医保基金分为统筹基金和个人账户资金。统筹基金和个人账户资金分别核算，互不挤占。

2、统筹基金由以下项目构成：

(一)社会保险费收入；

(二)财政补贴收入；

(三)利息收入；

(四)转移收入；

(五)上级补助收入；

(六)下级上解收入；

(七)其他收入。

3、个人账户资金由以下项目构成：

(一)按规定计入个人账户的医疗保险费收入；

(二)利息收入；

(三)转移收入；

(四)其他收入。

4、个人账户资金和统筹基金划入标准为：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市实施门诊共济保障制度改革当年基本养老金平均水平的2%。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起变更个人账户计入比例和办法。

5、医疗保险经办机构为每位参保人员建立个人账户，参保人员可以医保电子凭证、社会保障卡、身份证等定点医药机构支持的有效凭证就医、结算。

6、个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。参保人员死亡的，参保单位应及时为其办理注销个人账户手续。有合法继承人或指定受益人的，个人账户余额一次性拨至参保单位，由参保单位负责支付给其合法继承人或指定受益人，不得截留和挪用；无合法继承人或指定受益人的，个人账户余额划入统筹基金。未及时注销的，医疗保险经办机构扣回多划拨的个人账户资金，个人账户资金不足的，由参保单位代为补齐；灵活就业人员死亡后，个人账户资金不足的，由其合法继承人或指定受益人补齐。

7、个人账户年终计息办法：当年筹集的部分按银行同期活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按银行同期3个月期整存整取存款利率计息；历年结余基金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。基金利息并入医疗保险基金。基本医疗保险基金及利息不计征税费。

8、统筹基金支付范围：

(一)符合医疗保险规定的住院费用；

(二)符合医疗保险规定的门诊统筹、门诊特殊疾病医疗费用；

(三)家庭医生签约服务费统筹基金支付部分；

(四)其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

9、个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用。个人账户支付范围：

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

(二)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

(三)参保人员大额医疗费用补助等保险费；

(四)参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

(五)国家、省规定的可由个人账户资金支付的其他费用。

个人账户资金不足以支付上述费用时，参保人员需现金支付。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

04 个人待遇支付标准

1、职工医保统筹基金支付范围须遵循《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》(以下简称“目录”)及有关规定。

2、参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括“目录”中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。

医疗保险范围外费用包括“目录”中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

3、职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日，续保人员为本办法规定月至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人12万元。

4、住院待遇

参保人员在我市定点医疗机构住院(含意外伤害)发生医疗保险范围内医疗费用，采用乙类诊疗项目须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步提高参保人员在中医医院住院使用“目录”内中医药技术和中药饮片的报销比例，起付标准在同级基础上下浮一级。

5、医疗保险范围内一级及以下定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员93%、退休人员96%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员90%、退休人员93%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员85%、退休人员88%。

参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时视为一次住院不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准，向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续及未达到起付标准的，仍按相应级别起付标准执行。

积极探索和推进对未经基层转诊到二级以上定点医疗机构就诊的非危急重症患者，下调相应医保支付比例等办法。

6、门诊慢(特)病待遇

门诊慢(特)病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经医疗保障管理部门委托的定点医疗机构组织专家认定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊慢(特)病分为门诊慢性病和门诊特殊病。待遇支付方式采取非限额、累计限额、单独限额和特殊限额病种管理办法。参保人员发生的医疗保险范围内门诊慢(特)病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分；起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

门诊慢(特)病起付标准为每人每个自然年度390元。非限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。特殊限额门诊特殊病病种的待遇标准，使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%(冠心病支架、搭桥为80%)，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

门诊慢(特)病具体管理办法由市医疗保障局另行制定。

7、门诊统筹待遇

参保人员在我市定点医药机构发生的统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。一个自然年度内，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢(特)病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。

门诊统筹支付限额由市医疗保障部门根据基金收支情况适时调整。

8、生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。职工生育保险待遇享受范围覆盖所有生育保险参保缴费人员,其中按照领取生育津贴待遇费率参保缴费的单位职工，生育或终止妊娠后按规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇。职工自认定缴费完成当月起享受生育保险医疗待遇。

退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后不再享受生育保险待遇。

一、生育医疗费用

对参保女职工生育产生的生育医疗费用(包括女职工产前检查费、生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等)、计划生育医疗费用实行限额补贴。

(一)孕期产前检查费用补贴标准：

怀孕4个月以上(含4个月)生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

(二)住院生育费用支付标准：

1.顺产(含7个月以上引产)最高支付2000元；

3.剖宫产最高支付2800元；

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

(三)计划生育医疗费用支付标准：

1.因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元；

3.节育手术每例最高补贴1500元；

4.复通手术每例最高补贴2500元；

5.门诊戴环、取环每次补贴50元(发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付)。

二、生育津贴

(一)统筹区内按照生育津贴待遇标准连续缴费满12个月的女职工，可享受生育津贴待遇；生育时已正常缴费但缴费不满12个月的，连续缴费满12个月后可享受生育津贴待遇(3个月内补缴视为连续缴费)。终止妊娠或计划内生育，按照国家、省规定享受生育津贴：

1.符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴；

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

3.怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴；

4.职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

(1)放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴；

(2)放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴；

(3)施行输精管结扎的，享受7天生育津贴；

(4)施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

5.属于下列情况的，增加生育津贴：

(1)剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴；

(2)生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

(3)施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴；

(4)施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的，增加10天生育津贴。

(二)生育津贴的计算：职工所在用人单位上年度在职职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。

(三)新开户的参保单位，上年度本单位缴费月数不足一年的，以实际缴费月数计算上年度本单位月平均工资；本年度新开户的参保单位，以本年度首次申领生育津贴的实际缴费月数计算本单位月平均工资。

(四)生育津贴是职工产假期间的工资，职工休产假期间单位要为其缴纳社会保险，其中职工个人缴费部分可由单位从生育保险津贴中代扣代缴。生育津贴不得低于当地职工最低工资标准，生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

三、生育待遇的享受

(一)以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，按我市支付标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。参加生育保险的男职工未就业配偶，按我市支付标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶已参加城乡居民基本医疗保险的，应按照城乡居民基本医疗保险规定定额报销生育医疗费，不享受生育保险待遇。

(二)下列医疗费用，不属于生育保险待遇范围：

1.早孕反应及保胎的；

2.治疗不孕症的；

3.因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的；

4.职工计划内生育或者实施计划生育，因发生医疗事故进行治疗的；

5.胚胎移植的；

6.护理、治疗婴儿的；

7.女职工在境外生育的；

8.其他应当由个人负担的医疗费用。

(三)参加生育保险的职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费用，由职工基本医疗保险基金支付。

(四)参加生育保险的女职工异地备案后生育的，按参保地政策报销生育医疗费、享受生育津贴；赴港澳台和国外生育的，按参保地政策享受生育津贴，生育医疗费由个人负担。参保人员不具备领取生育津贴条件的，由用人单位按原渠道自行解决。

(五)生育保险待遇申报时限为自出院之日起12个月内，如遇特殊情况可延长6个月，逾期视为自动放弃。

9、异地就医待遇

(一)省内就医待遇

本市参保人员可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药并直接结算，实行同级定点医疗机构相同待遇政策。

(二)跨省异地就医待遇

1.跨省异地就医人员。分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在外省工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

2.跨省异地就医直接结算备案。跨省异地就医住院直接结算实行备案管理，跨省异地就医门诊直接结算无需备案。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或河北医疗保障部门微信公众号、河北智慧医保小程序等多种渠道办理登记备案，也可到医疗保险经办机构办理。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，6个月内不得变更备案就医地；跨省临时外出就医人员备案有效期为１年，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。因病情紧急等原因未备案先就医的，可以在入院10日内(含10日)补办备案；超出规定时限的，按未备案处理。

3.跨省异地就医直接结算待遇。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢(特)病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢(特)病病种范围等有关政策。

(1)跨省临时就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策低于参保地相同级别医疗机构报销水平。其中，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，非急诊且未备案的其他跨省临时外出就医人员先行自付比例为20%。

(2)跨省异地长期居住人员在备案地就医结算，医保待遇政策等同于参保地相同级别医疗机构报销水平，不提高个人先行自付比例；在备案有效期内确需回参保地就医结算或转往备案地以外就医的，符合我市规定的住院医疗费用个人先行自付比例按照跨省临时就医人员医保待遇政策执行。

(3)本市参保人员按规定办理跨省异地就医直接结算备案后，因病情需要转往纳入京津冀区域内互认的三级和二级定点医疗机构就医的，在转入医疗机构住院发生的医疗费用按照市内同级定点医疗机构相同待遇政策执行，不再提高个人先行自付比例。

(三)异地就医手工报销待遇

参保人员因故未在异地就医定点医疗机构完成直接结算，确需回唐手工报销的，执行参保地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)和基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢(特)病病种范围等有关政策。符合我市规定的住院医疗费用个人先行自付比例按照跨省异地长期居住人员和跨省临时就医人员待遇政策分别确定。参保人员应当自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料，如遇特殊情况可延长6个月，逾期视为自动放弃。参保人员异地就医医疗机构为非就医地医保定点医疗机构的(急诊除外)，职工医保基金不予支付。

10、职工大额医疗费用补助待遇

参加本市职工医保的用人单位、个人、灵活就业人员(含退休人员)，须同时参加职工大额医疗费用补助。参保人员发生的医疗保险范围内医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付后，超出统筹基金最高支付限额的医疗费用由职工大额医疗费用补助按比例支付。

职工大额医疗费用补助保险费由参保单位或参保人员单独缴纳，标准为每人每月11元。市医疗保障、财政部门根据职工大额医疗费用补助基金运行情况对职工大额医疗费用补助缴费标准实行动态调整，报市政府批准后执行。

职工大额医疗费用补助由各级政府组织，医疗保险经办机构具体经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例(额度)、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司，按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。职工大额医疗费用补助具体保险费标准、赔付比例、最高赔付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司须实现参保人员就医即时结算。

11、有条件的企业可建立企业补充医疗保险，筹资办法、支付办法和支付范围等由企业自行制定。

12、参保人员在定点医疗机构就医时应支付医疗费用中需个人现金承担部分，基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

13、参保人员先天性发育异常，并存在影响人体正常功能的生理缺陷，其实施相应手术发生的医疗保险范围内住院医疗费用，纳入职工医保支付范围。

14、下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

一、应当从工伤保险基金中支付的；

二、应当由第三人负担的；

三、应当由公共卫生负担的；

四、在境外就医的；

五、体育健身、养生保健消费、健康体检；

六、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

15、参保人员在医疗机构发生的特需医疗服务项目(包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目)及新增项目试行期间，不纳入职工医保基金支付范围