看病就医“打包付费”那些事|医保_新浪财经

转自：中国水运网

为深化医保支付方式改革，7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（简称《通知》），确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

新版付费分组方案有哪些看点？将带来哪些影响？

科普一下

DRG和DIP具体含义是什么

▶定义

DRG：即疾病诊断相关分组，是指将患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，每个组都有一个统一的收费价格。在这样的模式下，医保会按照患者所进入的DRG的付费标准进行支付，而不再按照患者在院的实际费用（即服务项目）支付给医疗机构，从而避免了因多服药、多检査而增加患者的医疗费用。

DIP：即按病种分值付费，是指将每个疾病诊断按照治疗方式不同进行分组，然后医保部门会根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。与DRG不同，DIP更注重疾病治疗的实际成本，通过对疾病治疗过程中的各种数据进行统计和分析，对疾病进行分值划分，并根据分值进行付费。

总而言之，DRG和DIP都是医疗支付改革的重要策略，旨在通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，提高医疗服务的效率和质量。

▶例子

家住咸宁市咸安区的高先生因不稳定型心绞痛入院，进行了心脏搭桥手术，住院总费用为1.56万元，医保报销7000元，自付8600元。他惊喜地发现，费用比两年前同村的范先生减少了近8000元，这背后是区域点数法总额预算和按病种分值付费改革在为降低市民就医负担而发力。

咸宁市医疗保障局副局长万美英介绍，区域点数法总额预算和按病种分值付费改革是根据近三年全市所有医院住院患者的诊断、治疗和费用数据，给每个病种赋予“分值”，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低，分值决定了医保可以支付的费用；它使得医疗服务行为可量化、可比较，医保按平均治疗费用合理统计分值，医院“挣分得钱”。

据悉，改革之前，医保付费是按项目付费，无论患者得了什么病，每做一项检查、用一盒药品都增加一项收费。治疗项目越多，医院累计收入就越多，易造成过度治疗、基金滥用等问题。改革后，一个病种所需要的各种费用将“打包”收费。在参保患者住院过程中，无论做多少检查、用多少药，医保基金向医院支付该疾病的治疗费用均根据数据客观生成，让医疗机构互相比拼成本、技术、服务。

进一步规范诊疗行为

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。DRG/DIP支付方式通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省患者就医费用和时间成本。

“我们医院2023年南京市医保患者平均住院日为5.75天，三年间下降17%，且全年呈现平稳下降趋势。”江苏省人民医院副院长宋宁宏说。

随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。为此，国家医保局进行动态调整，推出DRG/DIP付费2.0版分组方案。

根据《通知》，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

2.0优化了哪些内容

此前，即2019年、2020年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版、DIP1.0版和DRG1.1版。国家医保局表示，截至2023年底，全国超九成统筹地区开展了DRG/DIP付费，25个省（区、市）和新疆生产建设兵团实现了统筹地区全覆盖。

然而，在DRG/DIP支付方式推行过程中，国家医保局也陆续收到一线临床反馈——现有分组不合理、部分病症的支付标准与实际发生费用差距较大等。为此，国家医保局对DRG/DIP分组方案进行调整优化，发布2.0版本。

“调整后的2.0版DRG分组包括核心分组409组、细分组634组，重点调整了临床意见集中的学科，2.0版DIP分组包括核心病种9520组，能够覆盖95%以上的出院病例。”黄心宇介绍。

北京市医保局副局长白玉杰介绍，新版DRG分组对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。

“2.0版病种库病种数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍说。

《通知》明确，在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家指定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。为尽可能覆盖临床实际情况，DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制，一些不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。

“可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制，帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋说。

知名医改专家徐毓才表示，同一个疾病分组被拆分为两个不同的疾病分组意味着，拆分后的两个疾病分组的支付标准将产生区别。按照DRG规则，一个病组就是一个付费标准。比如，此前，不同类型的疾病被划分在同一个疾病分组内，即便某个疾病的治疗费用高昂，但是却因为分组问题导致支付标准低，支付给医院的费用和实际医疗过程中产生的费用出现偏差。如今，不同疾病类型根据实际费用或其他科学标准重新划分分组，支付标准更加合理。

多家上市公司深度布局

医疗信息化公司或有望率先成为医保支付方式改革的获益方。7月23日，DRG/DIP等相关概念上市公司股票普涨，截至当日收盘，国新健康、久远银海涨停，ST易联众、荣科科技、佳缘科技、嘉和美康等股票飘红。

海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东认为，DRG/DIP改革对于开展医疗信息化业务的上市公司具有积极影响，为医疗信息化企业带来更多的市场机会。

公开资料显示，国新健康在DRG/DIP等支付方式业务的市场占有方面已经覆盖超过100多个统筹区，市场占有率保持领先地位。据公司介绍，在DRG领域，通过大数据测算，公司制定出每个组别的付费标准，并以此标准对定点医疗机构进行预先支付；在DIP领域，公司则通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立了医疗服务的“度量衡”体系，引导医院提升运营管理水平。

久远银海为多个地市医保局提供DRG/DIP服务。公司相关负责人表示，公司DRG/DIP系统将相关服务嵌入医生诊疗服务全过程，融入医院运营管理全环节。系统内置DRG“医保政策智识库+双质控知识库”，具备丰富的病案首页和医保结算清单质控规则；深入医院DRG业务管理流程、质控业务和医保申诉业务，建立起临床医生和行政部门消息互通机制，为医院的医保支付方式改革提供有力支持和保障。

此外，德邦证券分析师周新明认为，通过DRG/DIP改革，还会对医药行业产生影响。“医保支付范围内，受益于病种结构调整和费用结构调整，部分药品、耗材将放量。此外，在医保支付范围外，能够有效承接居民对医保外高端药品、器械、医疗服务需求的公司也会有一定市场机会。”

从事医疗服务业务的盈康生命表示，DRG/DIP2.0版的加速落地将对医院运行的精细化管理提出更高要求，同时医疗服务价格改革突出服务能力的重要性，服务能力更强、收入结构调整更灵活的民营医疗将充分受益。

在医疗器械企业赛诺医疗看来，DRG/DIP2.0版有助于建立高效的医保支付机制，节约医疗成本，有利于提升医疗服务的品质和质量，也有助于医疗企业在更为健康有序的医疗环境中发展壮大。

“总体来看，DRG/DIP2.0版本的出台，将推动实现更科学、更经济的医疗费用支出，提升医疗资源配置效率和医疗服务质量。”镁信健康创始人兼首席执行官张小栋表示，“其中不少做法，既保证了DRG的有序执行，也在支付端为创新疗法进一步松绑，有望实现医保基金、医院、患者、医药行业多方共赢。”

（延伸阅读）

推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是“控费”

今年4月，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人强调，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单“控费”，同时，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。

会上，国家医保局有关负责人介绍，国家医保局成立以后，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。

国家医保局有关负责人强调，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。

另外，国家医保局有关负责人表示，DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，显著高于病种平均费用的高倍率病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算。

同时，国家医保局有关负责人表示，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。