破解医疗费用支出难题 江苏探索普惠保险

转自：中国经营报

    本报记者陈晶晶南京报道

    6月6日，国家金融监督管理总局发布的《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》提出，普惠保险是围绕保障民生、服务社会，努力为广大人民群众提供广泛覆盖、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。事实上，近年来各地积极扩展普惠保险覆盖面，普惠保险服务供给不断深化，产品类型不断丰富。

    近日，《中国经营报》记者前往江苏省南京市、苏州市等多地进行调研采访发现，一些群众仍面临看病医疗费用支出大、看病负担重的难题。

    江苏作为我国的经济大省，被赋予了在推进中国式现代化中走在前、做示范的重要使命。在普惠保险方面，其联合相关方亦做出了较多探索与努力。例如，对基本医保未能覆盖的自费部分以及覆盖过后还需自付的部分费用进行二次赔付的“江宁幸福保”；探索“为老服务”和“为老年人家庭服务”新思路和新举措的苏州老年人意外伤害综合保险以及“守护夕阳”项目。

    建立普惠保险兜底机制

    “江宁幸福保”的顺利推广，背景在于当地在医疗支出费用方面存在的一些难题。

    “好多保险都不会赔付既往病症，我看到宣传说‘江宁幸福保’可以赔就买了。”南京市江宁区秣陵街道新林社区的李女士在购买“江宁幸福保”之前被诊断出冠状动脉硬化以及脑动脉瘤，近期收到了2.8万余元的保险赔付。

    据李女士家属向记者介绍，经过大病保险赔付后，又获得了“江宁幸福保”的赔付，这对普通家庭来说增加了一些安慰。

    记者调研获悉，“江宁幸福保”是一款普惠保险。与一般普惠保险仅保障特定年龄段或某一群体有着明显不同的是，江宁区居民和“新江宁人”可以全民参保，包括带病人群、老年人群体，不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，都可以投保。

    据悉，“江宁幸福保”主要采取政府指导、特定人员政府出资、个人自愿参保、商业保险机构承办相结合的政保合作机制。

    “江宁幸福保”的顺利推广，背景在于当地在医疗支出费用方面存在的一些难题。

    据记者了解，南京江宁区共同富裕办公室、江宁区医疗保险管理中心联合中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）江宁支公司进行走访调研，发现基本医疗报销水平与人民对美好生活期待之间仍然存在差距。具体来看，主要集中在城镇职工与城乡居民基本医保政策差异较大、医保范围外用药支出较大和支出贫困认定待遇较难三个方面。

    中国人寿寿险南京市分公司党委委员、副总经理徐斌对记者表示：“为解决这些问题，中国人寿寿险江宁支公司与江宁区人民政府共同调研、科学测算，以做好做实困难群体、特定困难兜底保障和困难帮扶作为突破口，提高江宁居民医疗报销待遇，推出了‘江宁幸福保’项目，通过保险杠杆助力共同富裕。”

    记者采访了解到，“江宁幸福保”创新设计两类针对性方案：一是困难群体保障待遇提标，集中体现帮扶低收入群体，提升医疗报销水平，做好共同富裕基本盘；二是全民保障方案整体推进实施，鼓励街道、企业、学校等机构为所辖居民、员工、学生集中购买。

    徐斌进一步表示，“江宁幸福保”秉持“低门槛、高保额、保大病、重惠民、易操作”等原则，采取“居民全参保、用药全纳入、保障全过程”模式，不限参保年龄，有无既往病史都可以参保，且赔付比例一致，已享受医疗救助和困难人群大病补充的人员还有自费费用报销，医保内外都能报，符合门诊统筹待遇的参保居民有报销、罕见病用药还有再补充。此外，中国人寿寿险江宁支公司还设立了专业化理赔服务队伍，确保理赔的专业性与及时性。

    南京医保局相关人士向记者表示，为实现“江宁幸福保”保障能力和保障水平的可持续良性发展，一方面逐年提高覆盖率，先将困难人群、年收入低于年医疗费用支出的家庭成员纳入首轮政府出资的群体，普通职工及居民个人通过集中宣传的形式逐步扩大覆盖面；另一方面逐年优化保险方案。根据赔付情况，通过提高困难人群自费费用报销比例、无赔款续保优待等形式逐年优化相关保障方案。

    最新数据显示，2023年“江宁幸福保”参保人群达7.8万人次，提供保险保障1716亿元；困难群体、普通群体减负率分别达46%、33%。

    业内人士表示，商业保险机构参与承保普惠保险项目，有利于其进一步找准服务民生的切入点，实现社会效益与经济效益的统一。

    老年人群体意外服务前置

    如何做好风险减量也是强化保险风险管理功能、提高养老服务水平的重要措施之一。

    养老是“家事”，也是“国事”。根据苏州市相关医保数据，苏州60周岁以上老年人骨折人数整体占比较高。除了对关节和骨骼的伤害之外，骨折还有可能对老年人造成血管神经损伤、脂肪栓塞、创伤性关节炎、周围脏器受伤，乃至失血性休克等各类并发症状。

    另据针对老年人骨折的研究数据，20%至30%的老年人骨折事件与卫生间摔倒相关。由于卫生间地面湿滑、老年人不稳定的行动能力和持续下降的平衡能力等多方因素叠加，增加了老年人在卫生间摔倒骨折的风险。

    今年3月，家住苏州相城的83岁岳奶奶不慎摔伤，在被家人紧急送至相城第二人民医院后进行了手术并住院治疗。

    记者了解到，除去医保报销，此次岳奶奶治疗的自费费用为6149.68元，再扣除中国人寿寿险公司赔付的5136.34元保险金，最后岳奶奶家人承担的医疗费用部分为一千多元。而岳奶奶这笔医保报销之外的赔付，正来源于苏州市老年人意外伤害综合保险项目。

    记者调研获悉，苏州市老年人意外伤害综合保险项目主要保障全市60周岁以上老年群体。目前，该项目覆盖了苏州市200多万老年人，已有累计11.38万名老年人获得理赔金。

    “苏州市老年人意外伤害综合保险采取政府出资、社会经办的方式，由政府统一为当地户籍60周岁以上的老年人投保，提供意外医疗赔付以及住院津贴，减少因意外伤害给老年人及其家庭带来的经济损失。”苏州市民政局副局长严强对记者表示。

    据了解，中国人寿寿险苏州市分公司作为该项目主承保商，在全市设置理赔中心网点10个，专职服务队伍23人，并有覆盖乡镇的服务网点175家，网点同时为客户提供微信端服务，接受客户线上咨询与申请，积极宣传最新老年人意外险政策。

    在做好宣传投保工作之外，如何做好风险减量也是强化保险风险管理功能、提高养老服务水平的重要措施之一。

    中国人寿苏州分公司副总经理袁鑫对记者表示，在做好老年群体意外保障的同时，公司对导致老年意外伤害的原因进行追本溯源，发现骨折的情况较多。为此，公司从服务链条的末端着眼着手，也是服务前置的风险减量管理，为有老年人的家庭免费安装扶手，减少老年人在洗漱沐浴或其他日常生活中摔倒的风险。

    在苏州下辖的太仓市景瑞荣御蓝湾小区，中国人寿免费为70多岁的郁爷爷家安装了两个扶手。一个在阳台门旁的墙上，这样他和老伴儿在上台阶到露天阳台给花草浇水时，就可以拉一把扶手。另一个扶手装在卫生间，为避免摔倒而安装。

    中国人寿寿险苏州分公司总经理卞武军向记者介绍称，截至2024年4月末，已安装扶手近300户，以卫生间洗浴区域居多。另有预约登记安装家庭近200户。

    为扩大为老助老、养老服务等政策的社会覆盖面和群众知晓度，苏州市民政局联合中国人寿寿险苏州市分公司发布了《关于联合开展2024年度“守护夕阳”惠老政策宣传活动的通知》，合作委派惠老政策宣传专员，进社区、进老年人家庭宣传相关惠老政策，免费提供扶手安装服务。

    目前，“守护夕阳”项目已在太仓市率先开展试点工作，并计划在苏州市其他县（区）全面落地，为长者防摔保驾护航，从源头降低社会风险，让广大人民群众切实享受惠老惠民福利。

    探索产业融合增加养老床位供给

    社区与邻近的三甲医院建立了紧密的合作关系，确保居民在需要时能够得到及时、专业的医疗服务。

    近年来，国家明确持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，推动居家、社区和机构养老融合发展。支持养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务。

    据《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》设定的目标，破解老龄事业发展和养老服务体系建设难题，提出到2025年，养老服务床位总量达到900万张以上，新建城区、新建居住区配套建设养老服务设施达标率达到100%。

    在苏州阳澄湖畔的国寿嘉园·苏州雅境养老社区内，90多岁的音乐文学家张景坤精神矍铄。

    “这里不是人才库，但是胜似人才库，人才济济，有歌唱家，有电影表演艺术家，有工程师，有教授……”张爷爷向记者特别提到，自己与一位上海乐团一级歌唱家在20世纪80年代合作过歌曲，时隔三十多年，居然能在国寿嘉园养老社区重逢，感到非常喜悦。

    据苏州雅境相关工作人员介绍，国寿嘉园·苏州雅境养老社区已入住长者400余人。在医疗保障方面，苏州雅境成立了社区医疗中心，配备了专业医护人员、医疗设备，制定紧急救治处理方案，为长者的生命安全保驾护航。同时，社区还与邻近的三甲医院建立了紧密的合作关系，确保居民在需要时能够得到及时、专业的医疗服务。

    中国人寿寿险相关负责人表示：“中国人寿持续加强养老产业投资布局，加速在20—30个中心城市完成投资布局，加大养老床位和服务供给，预计‘十四五’期末，将提供2万张以上养老床位。”

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