科普｜淀粉酶升高？不一定都是胰腺炎

1833年，法国化学家Anselme Payen发现了淀粉酶。他从麦芽提取物中分离出这种酶,并发现它能加速把淀粉转化为葡萄糖。1916年，Stocks提出淀粉酶对于多种胰腺疾病具有诊断价值。1929年，Elman最先报道急性胰腺炎引起淀粉酶的升高。目前，淀粉酶水平的升高已做为胰腺炎诊断的指标之一。但是从检验和临床实践当中，仍然有诸多因素影响结果的测定和解读，临床上要注意去伪存真。注意紧密结合患者的临床症状和其他相关的辅助检查，来得到正确的诊断。

1. 血清淀粉酶的分类

在人体中，淀粉酶的主要来源是胰腺和唾液腺，其数量级达106U/g组织，但属于不同的同工酶，其他组织，如心脏、肝脏、肺脏、甲状腺、卵巢等含量较少，其数量级仅为102U/g组织。

血清淀粉酶主要有两种同工酶，来自胰腺的为淀粉酶同工酶P（P-Amy）。P-Amy主要由胰腺分泌，对胰腺疾病诊断有一定特异性。人体的其他器官，如睾丸、小肠和胆囊也含少量的P-Amy。P-Amy对于急性胰腺炎诊断的灵敏性和特异性都明显高于总淀粉酶。来自唾液腺的为淀粉酶同工酶S（S-Amy）。S-Amy除可由唾液腺分泌而外，其他脏器也可产生，如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统，此外少数恶性肿瘤也可合成分泌S-Amy。常用的淀粉酶测定的方法不能区分P-Amy和S-Amy。 胰腺、睾丸中的淀粉酶全部为P-Amy，而腮腺、骨骼肌、输卵管、子宫、胃和肺组织中全部为S-Amy，空肠、回肠和胆囊中的淀粉酶两者均可检测到。

2. 导致淀粉酶升高的病因

导致淀粉酶升高最常见的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血症的病因众多，有些较为少见，临床上鉴别诊断时要考虑到非胰源性的病因，以免延误患者的诊治。

高淀粉酶血症发生的机制有：

（1） 病变组织产生过多的淀粉酶释放入血循环，包括胰源性和非胰源性因素；

（2） 血清淀粉酶与大分子物质结合不能有效从肾脏滤过；

（3） 肾脏病变不能正常清除血清淀粉酶。

急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。p-AMY一般于发病后3~6h开始升高，20~30h浓度升至最高，可以对症状发生12h内的患者进行初步诊断。急性胰腺炎患者淀粉酶升高仅用于诊断，而且淀粉酶升高的幅度与疾病的严重程度并不相关。急性胰腺炎除高淀粉酶血症外往往同时伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振检查有胰腺肿胀、胰周渗液等影像学特征。如单纯高淀粉酶血症不伴有上腹痛和胰腺影像学改变不能轻易诊断胰腺炎，需认真检查分析，寻找其他因素。单纯高淀粉酶血症不伴有上腹痛和胰腺影像学改变不能轻易诊断胰腺炎，需认真检查分析，寻找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌也可引起高淀粉酶血症，通过发病过程、临床表现和影像学检查可与急性胰腺炎进行鉴别。

并不是所有的胰腺炎患者都伴有淀粉酶升高。发病至就诊时间太短，小于3-6h的患者淀粉酶有时正常，而胰腺炎患者就诊时间大于5天，其淀粉酶可能被代谢，而导致检测结果并不升高，应结合临床症状、脂肪酶和尿淀粉酶的数值及影像学来对胰腺炎进行诊断。高甘油三酯血症出现脂血时可干扰淀粉酶活性的测定，稀释血清后检测可出现淀粉酶活性升高的矛盾现象。重症胰腺炎时由于胰腺组织大量坏死，胰腺腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，导致血淀粉酶反而可能不高，所以一个血清淀粉酶正常并不能排除胰腺炎的诊断。

急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。

胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。

巨淀粉酶血症是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除，这也是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因。多数种疾病可伴有巨淀粉酶血症，包括乳糜泻、HIV感染、淋巴瘤、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎及单克隆丙种球蛋白病。乳糜泻患者在接受无麸质饮食后，巨淀粉酶血症可能缓解。在无巨淀粉酶血症时，乳糜泻也可伴有血清淀粉酶(以及其他胰酶)升高，但通常低于正常值上限的2倍。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周-数月，甚至一年，多可自行消失。巨淀粉酶血症是一良性病变，无需特殊治疗。主要是寻找病因针对巨淀粉酶血症的原发性疾病进行治疗。 

腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血症均为S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。另外，腮腺的损伤也会导致淀粉酶升高，如腮腺外伤、腮腺放射治疗和腮腺导管的阻塞。

许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降,复发后又可以重新回升，可提示病情变化。 

异位分泌淀粉酶的肺癌组织类型多为腺癌。有报道，肺癌出现高淀粉酶血症的发生率为6.5%~10%。卵巢癌是导致高淀粉酶血症的另一常见恶性肿瘤，来源于卵巢的囊腺癌、腺鳞癌、乳头状浆液性囊腺癌及腺癌都可发生高淀粉酶血症。多发性骨髓瘤常有骨骼破坏，当胸椎破坏腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血症时其临床表现与急性胰腺炎类似，很容易误诊。高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。

除上述多种可导致高淀粉酶血症的病因外，尚有药物导致淀粉酶升高，如对乙酰氨基酚、糖皮质激素、麻黄碱、罗红霉素、环孢霉素、氯氮平及化疗药物等。其它少见病因，如家族性高淀粉酶血症、糖尿病酮症酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血症的报道。

总而言之，导致高淀粉酶血症的病因非常复杂，临床工作中遇到高淀粉酶血症而无胰腺炎临床表现和胰腺形态学改变时，需区分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。目前临床上常用的检测方法尚不能完全区别不同类型的淀粉酶。故对于淀粉酶升高的患者，临床上需要仔细鉴别，避免误诊。

作者：车在前 上海交通大学医学院附属瑞金医院

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