关注呼吸机相关性肺炎的“细枝末节”|肺炎_新浪财经

转自：邯郸晚报

由于重症监护病人病情较重，疾病发展迅速，一旦发生呼吸机相关性肺炎，将明显延长患者的通气时间和住院时间，增加病死率和医疗负担。那么，导致呼吸机相关性肺炎有哪些原因？如何预防？本期健康大讲堂邀请到河北工程大学附属医院医院感染管理处副处长刘小娟，为大家解析呼吸机相关性肺炎的一些医学知识。

什么是呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（VAP）指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。

呼吸机相关性肺炎的发病因素

1.ICU是一个特殊的环境。危重病人集中、基础疾病严重、空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌常见于ICU。

2.患者口腔、咽部定植细菌的吸入。

3.呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。

4.机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染。

5.无菌操作不严。吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还可因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。

6.长期使用广谱高效抗生素。

预防感染控制措施注意事项

1.手卫生：医护人员的手严格执行手卫生是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手。

2.器械的消毒灭菌：宜选择经口气管插管；呼吸机设备专人管理，定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行消毒；仅在明显污渍或出现故障时才更换呼吸机管路，同时对呼吸机相关设备进行清洗、消毒和灭菌。气道通路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸；定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道；气管插管气囊压力保持在25-30cmH2O以内。

3.经鼻高流量氧疗或无创正压通气：在安全可行时，合理应用经鼻高流量氧疗或无创正压通气，相比传统氧疗，经鼻高流量氧疗有助于避免低氧性呼吸衰竭患者插管和发生医院获得性肺炎，并能预防重症患者和术后患者拔管后再插管。相比传统氧疗，无创正压通气可降低急性高碳酸血症或低氧性呼吸衰竭患者的插管率、再插管率、VAP的感染率和死亡率。

4.减少镇静：尽可能减少对通气患者的镇静。尽量使用苯二氮类以外的药物控制患者的躁动，如右美托咪定、丙泊酚。

5.呼吸机脱机方案：尽早实施呼吸机脱机方案。ICU的医务人员应每日评估无禁忌证患者脱机的可能性（即实施自主呼吸试验）。

6.床边锻炼：可尽早开展床边锻炼，早期锻炼可缩短患者的机械通气时间、ICU住院时间，降低VAP的发生率，同时可以提高患者恢复独立功能的速度。

7.病室管理：气管插管或气管切开后的患者安置在监护病房，病室内温湿度适宜；医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，套鞋套，避免交叉感染；保持ICU环境清洁，病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒，地面用500mg/L的含氯消毒液擦拭；特殊感染病人要严格床边隔离或单间隔离；做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。

8.气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。对于插管时间可能大于48～72小时的患者，可使用带声门下分泌物吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方分泌物的聚集。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅；同时也要加强气道的湿化，对预防感染有一定的作用。

9.口咽部管理：气管切开者切口周围每日换药，可通过每日刷牙进行口腔护理，不要使用氯己定。该操作可显著降低VAP的发生率，缩短机械通气时间和 ICU住院时间。

10.床头抬高30°～45°：使卧床患者膈肌下降，胸腔扩大，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善；对于留置胃管肠内营养的患者来说，还能够提高胃肠蠕动，减少食物反流，防止误吸发生。

11.提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物。尽早提供肠内营养，早期肠内营养能保护患者胃肠道黏膜结构的完整性，改善胃肠功能，使患者胃肠道对营养元素的吸收能力增强，重建营养摄入与消耗之间的平衡，还可改善呼吸机治疗患者的免疫功能。

12.加强病原菌的监测：针对性地选用抗生素，根据药物敏感试验合理地选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过1周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。

13.加强感染控制教育：加强组织管理，科室院感小组发挥主观能动性，加强责任心，经常督促检查制度落实情况，对存在的问题及时提出整改措施。

14.每日评估，尽早拔除气管插管。

15.其他方法：

①选择性去定植。②可考虑早期气管切开。③幽门后喂养。

刘小娟河北工程大学附属医院医院感染管理处副处长。硕士研究生学历。邯郸市医院感染管理质控中心委员，从事医院感染管理工作多年，有丰富的医院感染管理经验。现主持研究邯郸市科技局相关课题1项，河北省卫健委课题1项，发表论文数篇。