张楠迪扬：缓解“看病难”，从建立规则正义开始

　　文/新浪财经意见领袖专栏（微信公众号kopleader）专栏作家 张楠迪扬　

　　医改是一个的系统性工程，培育优质医疗资源、实现全国范围的均等化医疗服务供给非一日之功，需要一定时间，需要政府、医疗体系、教育体系、社会等各方面共同努力。

张楠迪扬：缓解“看病难”，从建立规则正义开始

　　“看病难，看病贵”是我国医改要破解的核心问题之一。然而这是两个不同的问题，破解连环结，要从“看病难”入手。我国目前优质医疗资源总量不足，分布不均，很大程度上造成了“看病难”的顽疾。让老百姓都能看上病，大病及时救治，小病不耽误，这是医改首先需要着力解决的问题。

　　在政策层面，目前各类政策主要从供需矛盾的角度出发缓解“看病难”。比如，分析诊疗、远程医疗、医生多点执业等多项政策，都力图通过调节供给侧，实现医疗资源的均等化可及。然而这似乎忽视了一个至少同样重要的问题：建立并维护规则正义。

　　相对于以法律形式存在的规则，普通老百姓日常接触与体会更多的是公共生活中的各种规则，以及规则带来的相对平等感。这种平等感是相对的，是在比较之中产生的。如果不能实现规则面前人人平等，人们就会在对比中产生相对剥夺感，积累不满，引发医患矛盾。

　　看病难，从挂号难开始。虽然挂号难的根本原因是优质医疗资源的分布不均，但资源分布不均带来的相对剥夺感，也许远不如挂号时被不公平对待。三甲医院某科室，挂号处的小姑娘拿着一包零食，笑嘻嘻地让医生加了号。医生却扭过头，冷面回绝身旁心急如焚其他患者。当患者怕耽误病情，恳求医生加号时，医生却丢过一句“不能加号，耽误了也没办法”，然后拂袖而去。

　　“加号”作为一个非正式规则，赋予医生根据应诊量、病人病情的酌情权。在全面分级诊疗制度建立之前，此规则的制度初衷是建立医生自主调节供需的微观机制。现实中，我们既看到仁心宅厚的医生，尽量满足病人要求，门诊日应诊量上百，忙的顾不上吃饭；也看到滥用加号权的医生，毫无顾忌地当着其他病人，只给“关系户”加号；还看到“黄牛”自由出入诊室，高价购入医生加号，抽取分成，成本转嫁患者。

　　“加号”制度的存在背景是挂号制度，根源还是优质医疗资源稀缺。该不该赋予医生“加号“权？这本身是个富有争议的话题。但无可争议的是，只要“加号”制度实际存在，就应该受到监管，斩断权力寻租空间。为什么有医生可以毫不避讳的照顾“关系户”？因为监管不到位，甚至缺失。

　　“一号难求”的衍生物是“黄牛”如野草，野火烧不尽。尽管政府、医院齐抓共管，为打击号贩子出台组合拳，政府出台政策措施、部署专项行动，医院配套人脸识别系统、高挂横幅亮出投诉电话。号贩子一度被遏制，但时隔不久，不少医院清晨的挂号大厅的继续有号贩子左顾右盼，病人刚走进医院大门，就有人蹭上来低声问：专家号要么？寒夜，北京某三甲医院急诊室大门挂着红色横幅，上面打击号贩子的投诉电话五十米开外就能看清。然而仍有三五成群的号贩子，裹着大衣在横幅下徜徉。医院里，大厅、科室门口空地处，外地来的患者打着地铺，希望早上挂号能抢过号贩子。

　　智能手机时代似乎更为号贩子插上了“梦想的翅膀”。形形色色的挂号APP付出水面。表面上看来，这些APP与一般挂号平台无异，但当患者输入个人信息，却需要缴付几十到几百元不等的服务费，挂号费另计。政府、医院在痛击号贩子的同时，挂号APP却在蓬勃开展业务，并收集患者信息。这些与号贩子无异的挂号APP为何能出现在手机应用程序平台上？他们如何使用并保护患者个人隐私信息？这都为加强监管提出新的时代课题。

　　与“一号难求“相对应的是“一床难求”。此情况三甲专科医院尤甚。从全国各地涌来的需要入院手术的患者无不希望能尽早得到安排。不乏有医院潜规则盛行。医务处本是医院的医疗管理职能部门，在院内管理、协调、服务、沟通上发挥重要作用。在有的医院，医务处成了红包集散地，协调手术医生，手术安排档期价高者得。经济条件允许的病人及家属十分慷慨，客观上滋长了潜规则的盛行。但治病心切，和生命相比，几千到几万块的红包又算得了什么呢？但这让普通家庭的病人望而却步。安排床位和手术档期形同插队。潜规则暗中交易、暗中运行，被插队就意味着有的病人被延后了本该属于自己的救治时间。

　　医改是一个的系统性工程，培育优质医疗资源、实现全国范围的均等化医疗服务供给非一日之功，需要一定时间，需要政府、医疗体系、教育体系、社会等各方面共同努力。在不断完善医疗体系的过程中，更为重要的是建立公平合理的规则体系，消弭破坏程序正义的潜规则。这需要建立一系列的配套保障制度。

　　首先，通过系列政策工具切实提高医生待遇。目前不少地方已启动“医药分开”改革，通过收取医事服务费提高过去较低的挂号费，一方面切断医药之间的链条，实现分诊效果，另一方面希望通过此种方式启动提高医生待遇的改革。医生多点执业制度化名医“走穴”，对提高医生待遇有正向促进作用。此外，其他系列政策要跟进，切实提高医生待遇，给予医生这一救死扶伤的职业应有的社会地位和尊严。

　　其次，提高违规成本。医生也是公权力的掌有者。即便一个小小的加号权，依然是医生代医疗机构行使的公权力之一。对于徇私确凿、给病患造成强烈不公平感的医务人员，应受到切实处罚。各地方出台的卫生计生行政处罚裁量细则已有类似规定。比如，2016年北京市卫计委印发《北京市卫生计生行政处罚裁量细则》，规定医疗卫生机构拒绝接诊病人，根据后果严重程度，将处以警告或吊销《医疗机构执业许可证》。但行政处罚裁量细则尚未涵盖非正式规则、潜规则给患者造成的相对剥夺感。“一号难求”，多少病人被挡在了医院大门以外，面对医生徇私的不公对待，何处申诉？依何申诉？

　　此方面可参考香港经验。香港很多领域存在独立上诉委员会，专门处理公职人员失当行为。这些委员会一般规定，只要投诉人感觉委屈，皆可投诉。这种规定的前提假设是，公权力行使者与普通市民之间很难真正实现信息对称。绝大部分市民也难以精通纷繁复杂的行政规章。但人们可以确定的是自己是不是受委屈了。只要投诉人感觉到了委屈，皆可投诉。具体细节，以及公职人员的行为合规与否由独立运作的专业委员会判断。当然，这背后需要建立一套可以公允运行，作出判断、并有裁决执行能力的投诉机制。

　　同时更要提高恶意伤害医生、扰乱正常医疗秩序的病患的违法成本。对于不尊重医生，对医护人员存在言语及肢体侮辱，甚至带来人身伤害的病患及相关人士绝不能姑息。地方卫生部门应区分具体情况，不能不分情况一律追究院方责任，导致院方因怕事扮演和事佬，承担不公赔付。

　　再次，畅通投诉渠道、夯实投诉机制。近年来我国各级政府回应性显著增强，各类服务与投诉渠道纷纷建立。目前的问题是投诉渠道在多大程度上可以发挥作用？投诉平台只是形象工程，还是切实有效的沟通管道？有地方卫生行政管理部门在官方网站上开通主任信箱，畅通百姓与卫计委主任的直接沟通渠道，这是很大的进步。但也存在一些问题，比如对于投诉的选择性回复与选择性公开。这确实可以过滤无理投诉。但这意味着投诉的受理权由行政管理部门主导，并未告知市民清晰的受理机制。那么投诉者其实并不确知平台的有效性，投诉心态也会变成试试看，至于能不能得到回复，更似中奖。这也有损官方投诉平台的公众认可度。夯实投诉机制可以尝试明确告知投诉人，凡实名投诉皆予回复，并告知受理进度。投诉人同时也会承担实名投诉的压力。这不失为调动社会力量参与治理的具体方式。

　　深化医改远不止建立规则正义这么简单，然而建立并维护秩序却是不可缺失的一步。只有明确医生与病人各自权益责任，并严肃追究违规者，才能逐渐培育各有节制的健康医患关系。

　　(本文作者介绍：中国人民大学国家发展与战略研究院政企中心副主任。)