文 |俞燕
2022年已经过去将近一半，疫情依然未消。在圈地自娱的日子里，刘畊宏的健身视频火了，一时间网络上涌现出万千刘畊宏男孩女孩。
毕竟，张文宏说过，人体自身的免疫力是最有效的药物。保持健康，才能有体质和信心走出疫情的阴影。
就像那句话说的；健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。
如果说这几年监管理念上最大的变化是什么，那就是，从“以疾病控制为中心”转为“以促进人的健康为中心”。
这一点不仅体现到这几年发布的各种文件上，也体现在“十四五”的规划里。从去年2021年9月29日，SC发布了《“十四五”全民医疗保障规划》（下称“《医疗保障规划》”），到2022年5月20日发布的《“十四五”国民健康规划》（下称“《国民健康规划》”），皆对医疗健康事业进行了全面的战略规划。
如果与六年前发布的《“十三五”卫生与健康规划》对比，可以看出这两份“十四五”规划又有了诸多新变化。具体到商业健康保险行业，便有不小的变化。
商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，也是大健康产业的一部分。不过在“十三五”规划中，涉及商业健康保险的内容并不多，只有一段。
在《医疗保障规划》里，则有专门的一小节用来阐述“鼓励商业健康保险发展”，此外还有四处提及商业保险机构参与的项目。
到了时隔八个月发布的《国民健康规划》，又有新的内容，且提法变为“增加商业健康保险供给”。
从“鼓励”到“增加”，可以看出高层对于商业健康险加快发展的迫切期待。
更为重要的是，《国民健康规划》提出，“鼓励保险机构开展管理式医疗试点”。
如果没记错的话，这应该是国家层面的文件中首次提出鼓励险企管理式医疗（health maintenance organization，缩写为HMO）试点了。
这几年，国内保险业和医疗机构都在探索管理式医疗模式，去年的时候，被市场认为是离美国联合健康集团（下称“联合健康”，United Health Group）HMO模式最近的中国平安（601318.SH，2318.HK），在为业内率先提出要打造平安版的HMO。
彼时虽然也有人认为，在国内实现HMO时机还不成熟，不过也有人认为，这一模式有望在“十四五”期间落地。
如今，随着HMO写入《国民健康规划》，“十四五”有望落地的预言，可能真的就会很快变成现实。
鼓励HMO试点
上周五出台的《国民健康规划》，在“做优做强健康产业”一节里，涉及商业保险的有专门的一小节。
在这个关键词为“增加商业健康保险供给”的小节里，关于商业保险的内容有这样六句话：
1）鼓励围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用以及疾病风险评估、疾病预防、中医治未病、运动健身等服务，增加新型健康保险产品供给。
2）鼓励保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务。
3）在基本签约服务包基础上，鼓励社会力量提供差异化、定制化的健康管理服务包，探索将商业健康保险作为筹资或合作渠道。
4）进一步完善商业长期护理保险支持政策。
5）搭建高平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台，促进医、险定点合作。
6）加快发展医疗责任险、医疗意外保险，鼓励保险机构开发托育机构责任险和运营相关保险。
其中，鼓励开展管理式医疗试点、探索将商业健康保险作为筹资或合作渠道，应该是新的提法。
在2021年发布的《医疗保障规划》中，“鼓励商业健康保险发展”的内容则包括：
1）鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
2）支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。
3）更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。
4）完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。
5）按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。
6）加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。
7）加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。
这两份“十四五”规划，从不同角度和层面构建了“健康中国”战略的四梁八柱。无论是“鼓励商业健康保险发展”还是“增加商业健康保险供给”的表述，皆可以看出对商业健康险发挥作用的期待。
在《医疗保障规划》里提及“鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务”，其实算是对管理式医疗的雏形描述。到了《国民健康规划》，则直接明确为“鼓励开展管理式医疗试点”。
如今，把管理式医疗写入国家级层面的文件，为这一模式的落地提供了政策支持。
这也意味着，管理式医疗离我们更近了，梦想将不再是空想。
何谓HMO
其实早在十几年前，国内保险业就已在探索HMO模式，有两个对标样本，一个是美国凯撒医疗集团，一个是美国联合健康集团（UNH.US），前者正是HMO模式的鼻祖。
概括来说，凯撒医疗集团的模式由保险公司、医院、医生集团三部分组成的“保险+医疗”的闭环，三方有高度的依赖性。其中，保险公司负责发行保险产品或提供健康服务，保费收入作为收入来源；医院提供医疗场所，医生集团为用户提供医疗服务。
而美国联合健康则是另一个HMO模式，是一个“保险+健康/医疗”的开放式平台。其主营业务主要分为以健康保险为中心的United Healthcare和以健康服务为中心的Optum两大类。其中，United Healthcare下设四个事业部，为用户提供不同的保险产品；Optum下设健康管理公司（Optum Health）、信息服务公司（Optum Insight）和药品管理公司（Optum Rx）三大平台，为用户提供全流程式健康管理服务。其保险业务与健康服务业务既互相独立又紧密协同。
有业内人士指出，从目前国内的现实来看，相比凯撒医疗，联合健康可能对国内更具可操作性和借鉴意义。
在保险公司之中，中国平安率先在2021年便提出打造平安版的HMO，亦被市场认为是最接近联合健康模式的保险机构。
在医疗机构里，亦有探索HMO模式者，其中的代表是思派健康科技有限公司，其包括医生研究解决方案（PRS）、药物福利管理（PBM）以及医疗服务方与支付方解决方案案（PPS）三大业务线。其中，PPS便指健康管理和健康保险计划，从而从医疗健康领域切入到保险领域，最终打造涵盖患者、医疗机构、药企、保险支付的医药健保服务闭环。
对比中国平安和思派各自的HMO模式可以看出，前者依托生态圈和综合金融平台，围绕保险主业，打造保险+医疗+养老的“全生命周期照护”的医疗生态圈闭环。后者的所有业务围绕“医生”这个核心，整合三大业务，构建其医疗健康管理体系。
对于一批有意于进军保险业的医疗机构，以及一批力图拓展医健养领域的保险机构来说，HMO模式已经成为一个很有想象空间的好故事。至于谁能最终建成这一模式，并复制美国联合健康式的成功，则留待时间来验证了。
HMO如何落地
不可否认，我国与美国的医疗制度、体系全然不同，美国是以私人医疗为主，商业健康险很发达。而我国是以公立医疗机构、社保为主体的医疗保障体系，商业健康险近年来虽然发展迅速，但总体份额仍较小，如果直接照搬美国联合健康集团的模式也不现实。
尽管我国的医疗保障体系以公立医疗机构、以社保为主体的架构不会发生实质性改变，但无论是社保还是商保，国家层面皆鼓励其发展健康管理服务。
《国民健康规划》便提出，要“推进健康相关业态融合发展”，包括：
1）促进健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品等产业融合发展，壮大健康新业态、新模式。
2）支持面向老年人的健康管理、预防干预、养生保健、健身休闲、文化娱乐、旅居养老等业态深度融合，创新发展健康咨询、紧急救护、慢性病管理、生活照护等智慧健康养老服务。
3）强化国有经济在健康养老领域有效供给。
4）推动健康旅游发展，加快健康旅游基地建设。
5）选择教学科研资源丰富、医疗服务能力强、产业实力雄厚的城市或区域，以高水平医院为基础，完善综合协同政策，打造健康产业集群。
为了鼓励健康产业和健康管理服务的发展，《国民健康规划》还提出，将针对“互联网+医疗健康”等新业态加快标准制修订等，完善相关的法治体系。
在我国健康险能健康发展，管理式医疗能够落地，一个重要的前提是能实现合理控费。而这正是美国联合健康集团的HMO能够成功的根基。
可以说，能够实现控费，正是最能够体现管理式医疗的“管理”之义的关键。
对于凯撒医疗集团或美国联合健康集团来说，在其自营医院和诊所里实现控费要容易得多。
在我国以公有医疗机构为主的现有医疗保障体系之下，保险机构想要参与到医疗服务体系之中，在控费环节发挥作用，则要难得多。只能实现被动控费。
最大的难点在于，医疗机构的客户和诊疗数据通常不会向其开放。没有数据，何谈控费？
数据孤岛的问题，也许会在将来逐渐破解。至少，《国民健康规划》提供了这样的可能性。
《国民健康规划》提出：
要研究制定数据开放清单，开展政府医疗健康数据授权运营试点。同时严格规范公民健康信息管理使用，强化数据资源全生命周期安全保护。
构建权威统一、互联互通的全民健康信息平台，完善全民健康信息数据库，推进各级各类医疗卫生机构统一接入和数据共享。
探索建立卫生健康、医疗保障、药监等部门信息共享机制，通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享。
在已过去的那五年，不论是民众的健康管理的自我意识，还是健康产业的发展，都已发生了翻天覆地的变化，无论如何，未来还是值得期待的。
一位监管人士曾经过说，无论是商业健康保险，还是整个医疗保障体系，乃至整个社会层面，“各方要形成合唱，而不是独唱”。只有各方的利益诉求都要得到满足，健康产业才能得到健康持续的发展。
(本文作者介绍：“喻观财经”创始人、资深财经媒体人。长期观察和研究金融领域。)
责任编辑：余坤航
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