韩启德：医改不宜把老百姓的期望值提的太高

　　

　　2006年1月20日，第三届中国经济展望论坛“和谐社会的政府职能”圆桌讨论会在北京大学中国经济研究中心万众楼举行。图为全国人民代表大会常务委员会副委员长韩启德。

　　2006年1月20日，第三届中国经济展望论坛“和谐社会的政府职能”圆桌讨论会在北京大学中国经济研究中心万众楼举行。新浪财经对本次会议进行全程视频直播。以下为全国人民代表大会常务委员会副委员长韩启德演讲实录：

　　韩启德：尊敬的各位来宾、朋友们、同志们，“中国经济展望论坛”是非常好的活动，今年是连续第三届了。我对这个论坛很关注，我也非常喜欢它，拿句现在比较时髦的话讲 ，我是这个论坛的“粉丝”。由于我本人才疏学浅，胆子又小，所以不太敢到这个论坛去讲，特别是网络直播，生怕出点什么错被人抓住。今天我鼓足勇气，讲讲关于我国医疗卫生的问题，其实这个事情是最难讲的，也最容易被人家抓住辫子，最不容易取得一致意见，但我还是要尽力。

　　医疗卫生事业关系到我们国家发展的大局，关系到人民群众的切身利益，看病贵、看病难的问题已经成为我们社会的一个热点。经过一年多的调查和研究，我对于如何改进我国现在的医疗卫生体制形成了一些想法，今天想趁这个机会给大家做一个概括的汇报。由于在15分钟的时间里不可能详细展开，我想把主要的重点谈一谈。需要解释的是，这些纯粹是我个人的一孔之见，没有任何“背景”，提出来主要是想接受大家的批评指正。一共是十点想法：

　　第一，看病贵、看病难是个世界性的难题。我们国家这么大，人口这么多，只有这么一点点钱，基础那么差，又处在转型时期，因此，我认为要解决看病贵、看病难这个问题需要一个长期的过程，不适宜把老百姓的期望值提的太高。我建议，我们最终的目标固然是解决看病贵、看病难，但是第一步还是提“缓解”看病贵、看病难好一点，以免到时候实现不了引起更大的意见。

　　第二，要保持政策的连续性，要强调继续贯彻1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》；1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，以及2000年八部委的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》的精神。新的改革措施要注意和这些文件相衔接。如果回过头去把这些文件再翻开来看，目前碰到的问题其实在这些文件里面都已经提到，而且方向基本也都是正确的。

　　所以，我认为现在不要什么都从头来，好象以前的政策都没有提到一样。很多问题以前都提到了，但是做的确实不太好，没有找到非常好的突破口，因此推进不力，再加上又碰到一些新的形势发展和问题。但是，改革无疑从90年代就开始了，一直在努力地做，而且总的方向和方针都是明白无误的。因此，一定要注意政策的衔接性。

　　医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制这三方面的改革是相互影响、相互牵连的，必须统筹兼顾、同步展开。如果说其中的一个方面改革，甚至一个方面改革中的某个环节单头突进的话，会受到周围条件的牵制，最后是搞不成的。所以医疗卫生改革之难也就难在这个地方，所以现在应该强调三个方面的改革统筹进行。

　　第三，在新型农村合作医疗的推广工作中，一定要鼓励创新，要根据不同地方的实际情况，由农民群众自己来决定，采取合理的筹款机制、支付机制和管理模式。全国不可能有一个统一的模式，东部经济发展的地区和中西部经济相对落后的地区是不可能采取统一模式的。北方、南方、山区、平原，不同的地方有不同的情况，甚至原来合作医疗的基础不同，都决定了在不同的地方，可能有不同的方式。

　　另外，既然合作医疗是互助的形式，是农民群众自己的互助形式，所以还是要强调农民在合作医疗中的“自治”，让他们自己来管理。同时要看到，新型农村合作医疗并不是农村卫生工作的全部，根本的还是要花大力气来改善农村的基础医疗服务条件，建立与完善专门的农村卫生工作者培养和培训体系，对贫困人群实施医疗救助，以及完善农村药物供应系统等等。如果这些跟不上的话，农村合作医疗是不可能成功的。

　　第四，在城市医疗卫生体系当中，政府的首要任务是制订科学的区域卫生发展规划，合理分配医疗资源。当前的重点应该是大力发展社区卫生服务，而社区卫生服务能否得到迅速和健康发展的关键是准确定位：一是要使社区医疗逐渐成为基本医疗保险的“守门人”，在这个问题上曾经有过很多犹豫，因为这是非常难做到的，世界各国有不同的经验。但是考虑到目前我国的情况，我认为还是要向这个方向努力，尽管目前的社区医疗服务做不到“守门人”的角色，但必须从现在起向这个方向努力。定位的第二个意思是，要把疾病预防和健康教育作为社区医疗服务的重要任务，社区医疗服务机构并不仅仅是一个小一点的医院，除了提供基本医疗服务以外，一定要强调社区防病和健康教育，形成不同的分工，才可能得到发展。当前，可以把所有的城市一级医院和部分二级医院转换为社区卫生服务机构，并且规定三级医院在技术、人员等方面扶助社区卫生服务的任务。

　　第五，必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。与此同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上，达到这个目标的难点在于控制费用。根据当前的现实情况，有效的办法是将控制费用的任务落实到医院，由医院按照负责医保人群的数量来承包总的费用。

　　第六，要着力改革医药生产和流通体制，切实采取措施降低药价，当前可以重点采取下列五条措施：(一)规定主要药品，特别是医保目录药品的参考价格和最高售价，严格限制价格主管部门的单独定价的项目，利用国际公约降低进口药品的销售价格。(二)严格新药审批制度，坚决拒批仅仅改头换面的“冒牌新药”，建立新药审批的外部监督机制。(三)减少药品流通环节，引进现代物流概念，推行药品集中配送。(四)医院的药品收支要单独列支，完全公开透明。(五)完善有关法制，严厉打击行贿受贿，医生开方提成等不法行为。

　　第七，卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，必须遏制当前公立医院的过度逐利行为。当前，我国卫生总费用的三分之二发生在医院，控制住医院费用的过快增长，就等于就控制住了医疗费用增长的一个闸口，同时，也可以推动医院管理体制和机制改革，还能为医保改革和医药改革创造好的条件。所以我建议，要对公立医院实行医疗费用的总量控制、结构调整，按病种收费的政策。也可以说，这是政府对医疗事业实行的宏观调控。

　　宏观调控本身并不能解决机制的问题，但是可以推动问题的解决，不仅可以控制住费用，而且能够推动一些改革。我认为这可以作为当前城市医疗卫生改革的一个突破口。上海从1993年开始实行总量控制、结构调整，效果是很明显的；2004年停止以后，费用马上就上去了。而且，根据现在特别是北京市做的调查研究，DRG(按病种收费)应该说是可以做的，关键是不能按照疾病价格的统计数据来确定价格，如果按照以前的疾病花多少钱，来确定现在的单病种价格，十年都做不了。前提是用总量控制作为一个标准，来推算单病种的费用，这是可以做到的，并且我认为这是应该马上着手做的事情。

　　第八，要真正贯彻预防为主要方针。政府要保证公共卫生服务的成本补偿，改变重城市、轻农村，重硬件、轻软件，重高层、轻基层的状况。目前迫切需要解决基层特别是欠发达地区农村公共卫生的编制不落实、人员素质差以及日常运转经费不到位的问题。SARS以后，国家对于公共卫生体系投入了非常多的钱，现在大部分已经变成了房子，如果只有房子在那里，实践证明是运转不起来的，现在最大的是三个问题，一是基层没有编制，二是有的人员素质太差，三是日常运转没有钱。目前要迫切解决基层的这三个问题。

　　第九，要完善医疗救助体系，继续增加经费投入，并且确定医疗救助的标准、程序、付费机制。

　　第十，建议成立国务院卫生工作委员会，以及相应的卫生工作办公室，以领导与协调各有关政府部门的工作，各级政府要建立卫生工作的问责制度。当前，希望政府进一步确定我国医疗卫生事业改革的总体方针和思路、中长期目标、实施的步骤，以及在近期内采取的措施，尽快把这些告诉干部群众，并且加强宣传工作，以避免以讹传讹，人心浮动和社会不安。

　　上面十点看法，是我形成的一个“三医联动”改革方案的大概轮廓，再次强调，这是我个人的一些看法，希望得到大家的批评指正。谢谢。

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