30元能解决什么问题

　　本报记者 刘 巍 北京报道

　　改革开放20年，在经济快速发展同时，医疗体制的改革却远远落在了后面。

　　根据卫生部2004年12月公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，由于经济原因，我国有48.9%的居民生了病不去医院看病。而在去看病的患者中，经医生诊断该住院 治疗却未住院的也达到了29.6%；在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。

　　目前，政府主导型的医疗体制改革观点日益升温，而中国的医疗体制改革在这个十字路口上应何去何从？

　　北京大学经济研究中心副主任李玲曾在去年参加过世界银行对中国卫生系统的调研活动。近日，本报就医疗体制尤其是农村医疗的问题采访了李玲教授。

　　培养“赤脚医生”

　　《21世纪》：有一种观点认为，中国城乡两个卫生系统建设在60、70年代取得较好进展，但到了80 年代停滞，90年代下滑，你是否认同这种描述？

　　李玲：我觉得确实是这样的。这主要是因为经济体制转变所导致的，由集体经济转为个体，尤其是农村从原来人民公社制度变为家庭联产承包责任制。过去，我们创造了一个非常好的医疗模式，是一种以集体经济为依托、互助医疗的方式，可以在低成本上运行得非常好，能以最少的投入，保证农民基本的医疗服务。

　　可是在改革之后，这种原有体制被打破了，而新的医疗体制还没有建立起来。在80年代还有一定惯性，基本维持了原状，可到了90年代就开始出现下滑了。所以这种概括基本是正确的。

　　《21世纪》：您能否简单解释一下为什么集体制改成家庭承包制，就无法维持原有良好的医疗模式了呢？

　　李玲：因为过去农村采用的是一种“赤脚医生”的体制，一个生产队派一个赤脚医生，它的经费是生产队的收入，在上缴完国家的任务后，留下一部分作为赤脚医生的费用，然后再在农民间进行分配，所以当时每个公社社员自动就加入了农村的合作医疗，而且当时政府也有很大的投入，比如培训、提供一些基本设施，都是免费的。

　　再有，这种医疗模式的成本非常低，赤脚医生就是农村公社的社员，就是农民，拿着和普通农民一样的工分，而且用的基本都是中医、中药，非常便宜，这就使得这种合作医疗得以运行。

　　其实政府后来一直想恢复这种合作医疗的，但根本恢复不了。第一，集体形式不存在了，那么谁来养这种医生？因为恢复原来的合作医疗，必须要向每个人收钱，农民既没有自己交钱的概念，又觉得他们交了钱也享受不到服务，不愿意交。第二，现有的医疗体系成本太高了，已经不是过去的赤脚医生了。

　　《21世纪》：那么我们为什么不像以前那样，为贫困地区提供赤脚医生那样低成本的基本医疗，保障基本的医疗条件呢？

　　李玲：这的确是应当努力的一个方向，但目前做得还不够，因为没有积极的政策、资金配套。例如对贫困地区来说，政府应该定向培养一些成本非常低、能够回到农村去的医疗人员，而由大医院系统培养七八年，这样的医务人员也根本不愿意回去，即便回去了也没什么用。

　　政府的力量

　　《21世纪》：刚刚我们谈了农村医疗问题的原因，近两年政府也在为解决这一问题努力，比如现在推行的新型合作医疗，您怎么看？

　　李玲：新型合作医疗其实就是沿用了以前的合作医疗的概念，在90年代，政府从来没出过钱，但现在的做法是中央政府为每个农民出10元钱，地方政府出10元钱，农民自己出10元，这已经是很大一个进步，体现了政府对农村医疗的重视。但我觉得这只是政府一个美好的愿望，效果究竟怎么样还不太好说。

　　目前的合作医疗实质上与过去的完全不同。过去提供的是真正的医疗服务，农民肚子疼、发烧等，赤脚医生为他们提供服务；而现在合作医疗做的是医疗保险，看完病后报销。

　　再者，目前医疗服务是非常贵的，30元钱解决不了问题。目前30元钱只能保大病，而农民的常见病、多发病根本没有办法解决，很多身强力壮的农民就觉得自己根本用不上。这是概念上的很大的一个问题，我们没有吸收过去合作医疗的精髓。

　　如果仅仅是做保险，我觉得在目前体制下是没有可持续性的，必须要有相配套的低成本的医疗服务。特别对贫困地区政府应该定向的、每2至3年培养一些基本的医务人员。政府出资培养这些基本的医务人员，然后送到农村去，不但负责这些人员的工资，还要把预防、医疗都包括，给农民打预防针、公共卫生、基本医疗服务都由他一个人全部承担。

　　比如安徽泗县的例子，如果政府只是提供免费疫苗，但乡村医生是要收取服务费的，最终导致这种恶性事件，就和现在的激励机制有很大关系。但政府出资养着乡村医生，让他真正地把农村基本的医疗服务都解决了。至于大病，可以用现在的保险制度，把两种方法结合起来。

　　《21世纪》：对于市场主导还是政府主导两种医疗体制改革的观点，您怎样看？

　　李玲：我觉得政府应该发挥主导作用，而且政府应该把整个医疗卫生提升到社会发展的高度，它是一个国策，而不仅仅是医疗卫生。因为它不只是消费，也是一种投资，是最关键的、人力资本的投资。只有健康的人，才有高效率的劳动力，经济才能发展，而经济发展的目的就是提高人民的生活水平、生活质量，这二者应该进入一个良性循环。

　　如果上升到国策的高度，政府各方面政策是要配套。我们不应该在追求经济发展的同时，不注重保护身体，不注重疾病预防，如果我们注意到了这些，就能极大地降低各种疾病的发病率，很多健康问题还没有生病就解决了。应该在“预”和“防”上下功夫，这一定是要政府的投入的，也就是公共卫生的概念。

　　《21世纪》：我们现在公共卫生这方面做得如何？

　　李玲：非常不够。现在都是病了才去医院，其实去医院看病应该是最后一道工序，应该让人尽可能地不得病。

　　《21世纪》：那么我们应该怎么做？

　　李玲：要有一系列的综合规划。当然，首先观念上要改变。我觉得一个有效方法就是改变各级政府政绩考核，把当地人均预期寿命、婴儿死亡率、空气质量、环境保护等等都加到考核标准里，而不能只看GDP增长多少，招商引资多少，建了多少路，盖了多少楼。让人民呼吸到干净的空气，喝到干净的水，不仅仅是提高人民生活，对经济发展有非常大的作用，正如我们前面所提到的健康的劳动力才是经济发展的保证。

　　另一方面是医疗卫生相配套的生命科学产业、医药产业、医疗器械设备产业，这些科技含量高、利润高的产业，政府应该大力投资或者用各种产业政策鼓励这些行业的发展，能够促进经济的升级换代，有了钱后再投入到医疗里，形成良性循环。

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