健康险三分之一亏损：谁医健康险之病

　　本报记者 俞燕 发自北京

　　继中国人民健康保险公司(下称“人保健康险”)之后，第二家专业健康险公司平安健康险公司(下称“平安健康险”)日前也获批开业，健康险公司开始以专业的面孔走进人们的视野。

　　2002年保监会出台《关于加快健康保险发展的指导意见》，初步确定健康险专业化经营的方向。2004年保监会批准筹建五家专业健康险公司，明确健康险要走专业化的路子。然而，与政策上大力鼓励健康险公司发展形成明显对比的却是，目前市场上存在的大多健康险现状不容乐观。“四高”症结致健康险“不健康”保险公司徒唤奈何

　　随便在网上搜一下，会发现关于健康险的投诉和纠纷最多。对于保险公司来说，高赔付率、高风险、高成本、高诉讼率已成为健康险的“标签”。

　　这从今年3月份北京保险市场的情况就可见一斑：健康险赔付率的增长速度已高过保费收入的增长。有些健康险种赔付率甚至高达85%，近三分之一的险种处于亏损状态。

　　“这主要是因为保险公司无法了解真实的治疗成本。此外，由于一些疾病的隐蔽性以及体检环节不严密，也存在投保人带病投保甚至骗保的现象。一人保险、全家吃药，无病看病、小病大治已见怪不怪，赔付率不高才怪。”某保险公司一位人士解释道。

　　看过病的人都有这样的体会：看病花多少钱，光凭医生一枝笔。本来花10元钱就能治好的感冒，非给你开上百元的进口药，而保险公司对此却只能徒唤奈何，只能按药方上的费用来报销。“成本高也就不足为奇了。”该人士说。

　　中国人保健康险战略发展部总经理张剑敏认为，传统的健康险经营模式就有问题，以前只注重事后理赔，保险公司除了报销医疗费外，无法在内部管理、成本控制和专业化操作上发挥能动作用，无从建立有效的风险控制机制。医院和保险公司责利不等如何建立风险共担机制是难题

　　“关键还在于现存医疗体制的缺陷，如果不解决这个问题，将无法从根本上解决健康险面临的问题。”某保险公司的一位精算人士认为。

　　始于上世纪90年代的以产权多元化为核心的医疗保险制度改革时至今日仍在进行，目前，在医疗机构中出现了过度市场化倾向、医患双方信息不对称、监督机制缺乏等问题，而营利性医院追求利润最大化的目标也与医生的职业道德产生了对立和冲突。

　　国外流行的做法是保险公司参股到医院并参与管理，是集医疗服务提供和经营管理为一体的管理式医疗，人保健康险健康管理部总经理许志伟认为目前这种方式在国内还不大可能实现。在这种模式下保险公司和医院之间可以通过资本纽带形成风险共担机制。但根据现行《保险法》，我国保险公司不得投资于保险业以外的企业，因此保险公司无法参与医院的经营和管理。

　　当前现实情况下，保险公司和医院之间的合作是浅层次的，双方面临的风险不同、利益取向不同，导致双方风险共担的机制很难建立。许志伟介绍，人保健康险主要从服务质量、技术利用和风险管理三方面与医院展开多层次的合作，他们把医院分为定点医院和推荐医院，不同医院有不同的合作层面。平安健康险总经理吴冠新表示，公司与医院的合作将通过外部医疗资源的整合和统一管理，逐步开展第三方医疗管理与医院和药店网络管理，并提供24小时电话咨询医疗问题专线服务。

　　显然这些合作没有实现保险公司在让渡利益的同时也把一部分风险让渡给医院。

　　如何在现行医疗体制下寻求合作，建立风险共担机制，是专业健康险公司面临的课题。“目前保险公司面临的最大的问题就是怎么和医院进行深入合作。”许志伟认为。数据缺乏致精算定价不“精”信息不对称是更深层次因素

　　“其实健康险发展中最大的问题在于数据的缺乏。”瑞士再保险公司亚洲人寿与健康部中国区总经理钟煦和对本报记者表示。他认为，精算基础数据和客户资料的不完全及不透明，是健康险发展最主要的制约因素。

　　健康险在我国的发展历史较短，缺乏相应的基础精算数据和精算技术标准体系，产品同质化严重，专业人才匮乏，这些都在短期内无法解决。

　　作为健康险精算定价重要因素的发病率、医疗费用等数据以及客户医疗信息，很大一部分掌握在医疗机构手中，如果没有医疗机构的合作，这些数据将无法获得。

　　业内人士认为，健全的医疗服务网络是健康险产品设计、客户服务和风险管理的基础，决定着健康险的风险管理水平和服务水平，因此医保合作的关键环节是数据和信息的共享。

　　据人保健康险健康管理部一位人士介绍，在国外医保之间的信息共享机制非常健全和透明，他举例说，在人保健康险的外方股东DKV公司所在的德国，只要一联网，就可以调出所有投保人的治疗情况和基本资料的详细记录，而且保险公司也会提供一些重疾的诊疗方案供医院参考。

　　但国内的情形不容乐观，一方面医院内部的医疗资料由于涉及个人隐私等问题，目前还很难实现很开放的共享；另一方面，高成本也是制约因素之一。平安人寿健康险的一位人士提出，由于医院的IT网络经常升级，保险公司和医院联网成本会很大，与其与医院联网，不如和社保医疗网络进行共享；再者，技术、管理上的难题也是障碍。许志伟表示，他们的方向是和医疗机构进行信息合作，但“这里面涉及复杂的技术难题，需要国家提供政策上的支持，在目前的情况下，还只是一个远景目标”。而中国人民大学统计学系教授易丹辉则认为，与社保医疗体系进行数据共享在技术上是可以实现的，但由于管理体制上的局限，需要国家有关部门共同协调解决。

　　此前，保险监管层也曾经表示，今后将制订相关技术标准与风险监控标准，鼓励保险公司与医院建立联盟开展合作，将允许保险公司开展健康险试点，创新产品品种、经营模式及业务管理等，并为健康险争取税收优惠政策。