美国家庭医疗支出知多少
文/田野（发自美国纽约）
美国是世界上医疗保健支出最多的国家，根据一项研究报告，2016年6月全美医疗保健支出占到了国内生产总值的18.2%。根据最新的密尔曼医疗指数报告，2016年美国一个四口之家一年的医疗保健成本为25826美元，创历史新高。
医疗保健支出突破3万亿美元
美国是世界上医疗保健支出最多的国家，但美国医疗保健却不属于完整意义上的社会福利，工薪族在工作期间要为退休后享受政府的医疗保险缴纳医保税，同时在药品、住院及治疗上也要自己承担一部分开支。尽管整体医疗保健支出的增速已经放缓，但更多家庭在医疗保健上支出的比例正变得越来越大，一些家庭已明显感觉到了财务紧张。随着政府最近几年扩大了保险覆盖面，并实施了为低收入者购买保险提供补贴的《平价医保法案》，越来越多的人开始进入医疗保险体系，这导致更多家庭尤其是中产阶级家庭正在支付更多的医疗保健费用。
表1的数据可以看出美国从1960年至2014年在医疗保健上支出的基本情况
。1960年美国医疗保健的支出为272亿美元，其中在医院上的支出为90亿美元，医生和诊所的支出为56亿美元，处方药的支出为27亿美元。1970年美国医疗保健支出为746亿美元，1980年增到2553亿美元，1990年更是上升到7214亿美元。2000年美国医疗保健支出突破1万亿美元，达到1.36万亿美元；2010年突破2万亿美元，为2.59万亿美元；2014年则是跨入3万亿美元大关。
表1： 1960～2014年全美医疗保健支出（美元）
年代 医院 医生和诊所 处方药 总开支 1960年 90亿 56亿 27亿 272亿 1970年 272亿 143亿 55亿 746亿 1980年 1005亿 477亿 120亿 2553亿 1990年 2504亿 1584亿 403亿 7214亿 2000年 4155亿 2887亿 1210亿 1.36万亿 2010年 8176亿 5164亿 2530亿 2.59万亿 2011年 8832亿 5409亿 2587亿 2.69万亿 2012年 9027亿 5630亿 2591亿 2.79万亿 2013年 9339亿 5768亿 2653亿 2.87万亿 2014年 9718亿 6037亿 2977亿 3万亿
险企在医疗保健上的支出占大头
美国医保体系主要是为民众提供医疗保险，从事医疗服务的医院等医疗体系主要是私人机构创办，政府创办的公立医院所占比例较低。工薪族在就职期间依赖雇主购买的医疗保险来解决医疗问题，65岁以后可以享受联邦政府提供的医疗保险来面对看医吃药难题，而低收入和无收入家庭，则由政府提供医疗保险来应对医疗支出。民众虽然获得医疗保险，但根据不同的保险项目，民众在买药、看病和治病过程中仍要承担比例不一的自负额。表2的数据是1960年至2014年美国医疗花费中保险公司支付额和个人自负额的统计。在1960年，民众在医疗支出上的个人自负额要远远超过保险公司支付的医疗费用。1960年保险公司在医疗保健上的支出为75亿美元，占整个医疗保健支出的27.5%；个人在医疗保健上的支出为129亿美元，占整个医疗保健支出的47.6%。从1970年起，保险公司在医疗保健上支出比例逐渐扩大，个人支出所占比例开始下降。1990年，保险公司在医疗保健支出占全部医疗保健支出的比例上升到六成，个人支出所占比例不到两成。2014年，保险公司在医疗保健支出占全部医疗保健支出的比例上升到1%，个人支出占全部医疗保健支出比例下降到10.9%。
表2： 1960-2014年医疗保健支出保险和个人支出及比例一览表
年代 保险支出 个人支出 保险支出比例 个人支出比例 1960年 75亿 129亿 27.5% 47.6% 1970年 318亿 250亿 42.6% 33.5% 1980年 1423亿 581亿 55.7% 22.8% 1990年 4391亿 1379亿 60.9% 19.1% 2000年 9194亿 1900亿 67.1% 14.5% 2010年 1.87万亿 2995亿 72.3% 11.5% 2011年 1.95万亿 3097亿 72.5% 11.5% 2012年 2.02万亿 3187亿 72.4% 11.4% 2013年 2.08万亿 3255亿 72.5% 11.3% 2014年 2.21万亿 3198亿 73.1% 10.9%
四口之家一年医疗成本超2万美元
根据最新的密尔曼医疗指数报告，美国家庭的医疗保健成本一直在上涨，2001年一个四口之家的医疗保健成本为8414美元，2012年为20728美元，2013年为22030美元，2014年为23215美元，2015年为24671美元，2016年为25826美元，比2001年增加了2倍多，而且25826美元仅是平均成本。美国工薪族的医疗保健主要是依赖医疗保险，雇主要出钱为雇员购买医疗保险，雇员也要缴纳医保税，等到65岁以后可以享受政府提供的医疗保险。美国人购买医疗保险可以将家属纳入，包括未成年子女和配偶。美国工薪族现在要面临医疗保健支出增大的压力，而雇主同样也面临财务上的压力。在2016年平均25826美元医疗保健支出中，雇主要为一个雇员的医疗保险提供14793美元，占医疗保健支出的57%。雇员在享受雇主提供的医疗保险的同时也要自己支付部分费用，平均要缴纳6717美元，占医疗保健支出的26%；看医生、吃药等项目需要自付一部分费用，平均自付额为4316美元，占医疗保健支出17%。
虽然很多研究报告采用平均数据来观察美国家庭医疗保健成本，但由于健康状况不同，每个家庭在实际看病吃药上的支出会有着较大的差异。密尔曼医疗指数报告列举了4个不同类型家庭在医疗保健上支出的差异，从中大致可以看出不同美国家庭面对医疗保健支出的实际情况。第一个家庭每年只是偶尔看看医生，做些常规检查，因此一年的医疗保健支出只有1000美元，其中医疗保险支付700美元，个人支付300美元。第二个家庭也不经常看医生，但家中的一个孩子遇到紧急情况送到急诊室进行医疗处理，这个家庭一年的医疗保健支出上升到6000美元，其中医疗保险支付5036美元，个人支付964美元。第三个家庭大人没什么毛病，但是家庭迎来了第一个孩子，孕期护理、入住医院产下新生儿等医疗开支为22000美元，其中医疗保险支付17000美元，个人支付5000美元。第四个家庭属于患有慢性病家庭，一家之主因发病住院，而后又有几次要到急诊室看病并使用处方药；家庭主妇也不省心，有些毛病需要特殊的处方药。这个家庭一年的医疗保健支出为74304美元，其中保险公司支付63304美元，个人支付11000美元。
表3：不同类型家庭在医疗保健上的花费
家庭类型 保险支付额 个人自付额 总计 家庭一 700 300 1000 家庭二 5036 964 6000 家庭三 17000 5000 22000 家庭四 63304 11000 74304 平均 21510 4316 25826
50%家庭占了医疗保健支出九成以上
凯撒家庭基金会的一份研究报告指出，美国50%家庭占据了医疗保健支出的97%，余下家庭则只占医疗保健支出的3%。老年人、患有慢性病的人群要比年轻人和身体健康的人群在医疗上花费更多的支出。2013年，1%最需要医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的21%，医疗费用平均为95000美元；5%最需要医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的49%，医疗费用平均为43000美元；50%较少医疗照顾的人群医疗支出占全部医疗支出的3%，医疗费用平均仅为253美元。需要更多医疗照顾的人群在医疗上花费高，这自然也提高了医疗的自付额，加大了家庭医疗成本。2013年，1%最需要医疗照顾的人群医疗自负额占全部医疗自付额的20%，自掏腰包支付的医疗费用平均为12000美元；5%最需要医疗照顾的人群医疗自付额占全部医疗自付额的45%；50%较少医疗照顾的人群医疗自付额占全部医疗自付额的2%，医疗自付额平均仅为26美元。
老年人群成为医疗花费最多的群体
人老就容易多病，老年人群成为医疗花费最多的人群。2013年，19岁以下人群占美国人口总数的22%，医疗花费占全部医疗花费的13%。19至34岁人群占美国人口总数的13%，医疗花费占全部医疗花费的10%。35至44岁人群占美国人口总数的14%，医疗花费占全部医疗花费的16%。45至54岁人群占美国人口总数的13%，医疗花费占全部医疗花费的19%。65岁以上人群占美国人口总数的15%，医疗花费占全部医疗花费的29%。55岁以上人群占美国人口总数的28%，而他们的医疗花费却是占到了全部医疗花费的48%。
2013年，19岁以下男性在医疗上的花费平均为1947美元，19岁以下女性为2081美元；19至34岁男性在医疗上的花费平均为1371美元，19至34岁女性为3475美元；35至44岁男性在医疗上的花费平均为2747美元，35至44岁女性为4037美元；45至54岁男性在医疗上的花费平均为4033美元，45至54岁女性为5625美元；55至64岁男性在医疗上的花费平均为7019美元，55至64岁女性为7151美元；65岁以上男性在医疗上的花费平均为9908美元，65岁以上女性为9500美元。
美国中产家庭医保支出负担加重
哈佛大学医疗经济学家大卫·卡特勒表示，目前的美国医疗保健分成了3个阶层，一组是有钱人，可以很容易地买得起任何保险；另一组是穷人，可以获得公共援助购买保险；最后一组是收入处于中产阶级底层的美国人，他们的收入水平将会与医疗保健的支出产生冲突并引发财务问题。布鲁金斯学会今年6月发布的一份研究发现，中等收入家庭目前医疗保健支出所占的家庭财务比例处于历史最高水平，为8.9%，从1984至2014年，这一比例上升超过,3个百分点。与金融危机开始前的2007年相比，2014年中等收入家庭的医疗保健支出上涨了25%，然而其他的“基本需求”，如食物、住房、服装和出行支出等都在下降。布鲁金斯学会专家称，这些家庭也大幅削减了更多的休闲式消费支出，如外出就餐和流行服装等。
雇员并不是唯一感受到医疗成本上升压力的人群，要承担员工个人医疗保健计划约80%费用的雇主也一样痛苦。年龄在65岁以下的美国人中有55%是通过雇主获得个人医疗保健计划的，但这些计划的含金量也正在缩水。某家庭基金会调查后发现，过去5年里雇员医疗保健计划的自付额呈现飙升，上涨了67%。而该组织在另一项研究中还对数百万份医疗索赔进行了分析，并发现，在2004至2014年间患者费用分摊和免赔额支付分别上涨了77%和256%。有关专家指出，员工自付额的增长丝毫没有放缓的迹象，消费者一直在支付比工资上涨要快得多的医疗保险费用。
奥巴马全民健保计划面临挑战
经济学家表示，不断上涨的医疗成本结合温和的工资增长也对经济形成了一定的风险，因为整体经济中消费者的支出所占比例超过三分之二。据劳工部称，2015年美国人家庭支出的8%用于医疗保健，高于2007年的5.8%。经济学家称，医疗支出所占消费份额正在变大，这意味着在其他领域的消费会减少。而中产阶级家庭财务负担可能将加重。此外，处方药的价格上涨也在加速。品牌药品的平均价格2015年上涨了16.2%，自2011以来上涨了98.2%。虽然处方药支出在国家卫生保健支出中处于一个相对较小的份额，在2015年约占10%，但根据医疗保险和医疗补助服务中心统计，这一支出的上涨趋势非常明显。
另外，奥巴马推出全民健保计划，为低收入家庭提供带有补助性的医疗保险，想法虽好，但落实起来并不顺利，因为保险公司多不买账，特别是共和党一直指责奥巴马健保有瑕疵，必欲废除之而后快。由于众多医疗健保保险公司撤出奥巴马健保计划，2017年预计210万人将改选其他健保计划，这还不包括数百万因找到更好健保计划而自行离开奥巴马健保计划的人。2017年，美国有5个州只有1个医疗健保保险公司参与奥巴马健保计划。而在另外9个州的大部分县，消费者也只能找到一家参与奥巴马医疗健保的保险公司。奥巴马健保计划中，个人可选择的健保商越来越少。安泰保险、联合保险以及许多小的医疗健保保险公司纷纷撤出了奥巴马健保计划，令数百万消费者不得不另寻其他健康保险。
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