文/宗禾

　　因员工存在骗取大病保险资金近300万元用于购买房产、奢华消费和网络赌博等行为，银保监会10月16日发布公告通报批评了人保财险兰州市分公司。

　　一场针对大病保险监管制度落实情况的全面自查也就此启动。

　　员工涉嫌伪造票据

　　骗取金额近300万

　　银保监会在通报中称，2019年6月，人保财险兰州分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

　　通报内容显示，经查，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

　　因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。该案件仍在进一步侦办中。

　　针对这一事件，银保监会指出，李某一案性质严重，影响恶劣，反映人保财险兰州分公司在大病保险工作中还存在明显不足，主要包括以下三方面。

　　一是人员管控薄弱，人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。二是内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。三是系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

　　银保监会还指出，上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

　　大病保险已覆盖11亿人

　　相关政策措施仍在完善

　　大病保险在我国的历史并不长。2012年，国家发改委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，主要利用居民医保结余基金，推进各地开展大病保险试点。2015年7月，国务院印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，在明确大病保险资金由城乡居民医保基金划转的同时，也明确提出要完善居民医保多渠道筹资机制，保证制度可持续发展。

　　大病保险制度实施7年以来，相关政策措施不断完善。原保监会等部委已先后下发偿付能力报告编报规则、业务管理暂行办法、大病保险投标管理、统计制度、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等相关措施。

　　今年7月，银保监会副主席梁涛在国新办新闻发布会上表示，保险业开展的大病保险已经覆盖了11.29亿城乡居民，大病保险患者实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10至15个百分点。

　　值得一提的是，银保监会9月份还下发《关于征求城乡居民大病保险监管制度意见的函》对原制度进行修改。修改后的制度共五项，包括经营资质和市场退出管理、投标管理、服务规范、财务管理、风险调节管理，覆盖了大病保险承办全流程、全环节。

　　而在银保监会通报上述案件最后，也明确指出，大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

　　此外，银保监会要求大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

　　附：

　　2019年2月，银保监会公布的32家具有大病保险业务经营资质的公司名单

责任编辑：陈鑫