医改突围宁夏样本(2)

　　成败“三统一”

　　出于隔离医——药利益链条、平抑药价良好初衷而推行的“药品三统一”政策，却使宁夏各个乡间社区卫生院(所)药架上的积尘日益沉厚起来

　　-本报记者 张沉

　　又一个病人骂骂咧咧地走了，并送给医院一句祝福——“早日关门”。

　　“我们不能还嘴，以防挨打，打了就白打。”王铁索(化名，应采访者要求隐去医院具体名称，该院是全县新农合定点的三所乡镇医疗机构之一)是宁夏中部一个乡中心卫生院的全科大夫兼院长，他已经习惯了病人的辱骂和拂袖离开。

　　这个全县第二大综合医院，2008年2月16日到25日的10天期间，医院全部营业收入是739.64元，正好是周边私人诊所一天的收入。

　　现在整个医院只有三个人，王铁索、药房大夫和一个财务。按规定应是四个人，另外一个没活干的大夫，开小差回家了。

　　王铁索说，以前医院算不上红火，但病人也是络绎不绝。王认为，医院萧条的主要原因是自治区大力推行的惠民工程——“药品三统一”给闹的。

　　乡镇卫生院的困惑

　　“这就是我们整个医院的药房，药品全在这里。”指着不到50平米的空间，王铁索说现在医院大概有药品160多种，按常规他们需要药品品种还要多出4倍。

　　要说看病有多贵、就看药价有多高。以药养医已经成为中国医改过程中的一大顽症。

　　2006年，宁夏自治区开始尝试推行药品“三统一”(政府负责全区国有医院药品的统一招标、统一价格、统一配送工作)政策，并出台了一系列管理办法。目的是把医药分开，切断医生和药品商之间的利益链条，降低虚高药价，让利于民。

　　但从那以后，卫生院的药架就越来越空了。

　　现在王铁索他们医院的日均门诊量不到10人，即使是这些人，也不能做到全部就医。在医院诊断后，由于所需药品没有，一些来自山区朴实的农民会毫不犹豫地破口大骂。

　　“骂就骂吧，回去后他们还向自己的邻居宣传，说我们医院没有药，快黄了。”王铁索说，医院的声誉越来越差，这种态势愈演愈烈。

　　更糟的是一些病人不相信王铁索他们的医院，开始到银川等地看病。诊断后回到乡里拿了大医院开的药方来医院买药，结果根本就没有，这些病人更增加了对王铁索他们的不信任。

　　王铁索也没办法，自己家人生病，他还得去附近的药店和私人诊所买药，还怪得人家骂吗？不打他就算照顾他了。

　　比王铁索更难受的，是他们负责管理的某村卫生室。老梁的医务室距离乡上20公里，其药架上的药品，按量算可能还赶不上大城市一些家庭常备药箱里的药。见有人来，梁老村医急忙把柜子底下的同类药品向药架上摆，并说：“看看，多着呢。”

　　从春节到2月末，负责统一配送药品的大卡车，还没有来过这个村子一次。幸运的是，这个村子两千多口人，并没有把这当回事。

　　梁老村医现在也开始“吃皇粮”，每个月政府给他发100元工资，同时还按每人每年两元的标准给他拨款，给全村人实行计划免疫专用。

　　渔翁得利

　　与王铁索的医院日益衰落的趋势相反，周边的私人诊所效益不断看涨。

　　他们那里有“三统一”目录里没有的药，尽管价格比较高。

　　“三统一”前，一盒乌鸡白凤丸在乡镇卫生院大概卖10元左右。“三统一”后，乌鸡白凤丸没有中标，无法进入统一配送目录，从此也就从乡镇卫生院的药架上消失。

　　私人诊所开始大量买入乌鸡白凤丸，每盒最低15元，紧俏时20元，更紧时也卖过25元。

　　药品的丰沛，也给私人诊所带来了病人。很多村民开始不信任乡卫生院，大量流向这些能给他们开药的地方。

　　一些被逼急的有一定胆量的卫生院，开始偷偷的自己进药。王铁索至今还没越过这个雷池，“不敢进，万一发现了我就得回家种地。”他说，去年六盘山镇卫生院，曾大胆地从外面买了三批高价药，被发现后院长的位子丢了。

　　为了保险起见，很多院长选择了沉默，相安无事为上，挨骂又算得了什么呢？

　　“三统一”

　　当下，“药品三统一”不但在宁夏大面积展开，在中国很多地区都在如火如荼地进行。北京、成都、杭州等地都在实验，只不过叫法不同，这些地区叫“药品零差价”政策。

　　根据有关人士透露，“药品三统一”政策被卫生部列为改变以药养医的突破口，很可能进入新一轮的医药卫生体制改革方案。但这个说法一直存在于流传层面。

　　宁夏的“三统一”招标工作，分别由不同部门负责。自治区专门成立的招标办公室，统一负责全区的药品招标。

　　根据自治区有关领导的说法，改变原来医疗单位和医院的招标主体资格，各医院的医生只是负责参加审定药品招标目录，药品价格由物价局统一制定，在全区统一执行，物价、监察负责检查，从而切断医院和药厂之间的联系；而统一配送工作，则由中标的宁夏邮政物流公司等五家企业负责。

　　根据宁夏自治区药品“三统一”总结报告显示：2007年，“药品三统一”使全区药品价格降幅达到45%，中标药品计划配送到位率达到95%，群众满意程度达85%。

　　但王铁索他们这里的配送率远没那么高，最高的时候在60%多。

　　在“三统一”过程中，也出现了“不和谐”的现象。报告披露：全区有192家医疗机构被责令整改，记大过2人、撤职5人，同时对不履约的62种药品中标人进行了处罚。

　　由于药品牵扯到药厂、医院和病人，这个原来曾约定俗成的供应模式受到破坏后，一些利益受损的相关方开始跳脚。

　　“据说你最近很牛：走过南、闯过北，软硬不吃、刀枪不入，前山养过狼、后山放过虎，火车道上轧过腿，火葬场里见过鬼，厕所后面喝过水，还和小猪亲过嘴。”宁夏卫生厅厅长刘天锡在中央电视台的对话栏目中，公开了他收到的威胁短信。但他表示，他们真正是想为老百姓做事，被骂也不怕。

　　继续推进

　　从宁夏自治区“药品三统一”总结报告看，该政策成果已经初步显现。但北京大学医药研究中心一项调研报告的结论却不容乐观。

　　2006年年末，北京大学中国医药经济研究中心承接了中英城市社区贫困人群救助项目组的一个国际合作项目。主要调查我国北京和成都地区的社区卫生服务机构药品“零差价”配送实施情况。项目由英方提供贷款，中方由商务部牵头，会同卫生部实施，具体工作由北大来操作。

　　调查小组选择了北京市的海淀区、朝阳区和成都市的武侯区进行抽样调查。调查结果显示：政府统一招标采购的“零差价”配送药品，达到了社区医疗服务机构药品总量的80%到90%，药品价格比医院零售价格降低了40%。

　　报告认为，药品“零差价”政策能够在一定程度上缓解患者看病贵的问题，降低了作为医疗费用的重要组成部分的药品费用。同时减轻了医生开大处方的激励，降低了常用药品价格和次均处方费用。但问题是，该政策在吸引社区居民就诊上，效果并不明显。

　　报告同时认为，社区卫生服务机构如单单靠药品价格，而不改变机构的配套措施和补偿机制，就无法彻底改变老百姓的观念，也就无法贯彻“小病到社区，康复回社区”的思路。

　　成败“三统一”

　　而且，一个很重要的问题是，“零差价”配送必须与社区机构收支两条线政策同时实施，否则很难推行。

　　“零差价政策，我打了三个大大的问号。这样的行政管理办法能促进目前药品生产和流通吗？能提高医疗服务能力吗？能最大限度地挖掘医院和医生的积极性吗？如果答案是肯定的，那就对了。是否定的，那就错了。”北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授直接表达了他的观点。

　　目前，宁夏“三统一”政策就是配合收支两条线政策同时实施，医生的工资由政府全额拨付。王铁索的工资在“三统一”后比以前多了几百元。

　　王铁索和其他两个同事说，工资多了当然是好事，但他们内心过不去，“没有病人可治的医生是无聊的”。

　　现在王铁索他们这家孤独的卫生院正在兴建住院部，今年建成后医院容纳病人能力将大大提高。但目前现有的13张病床，空空的，没有一个病人。

　　2月下旬，宁夏自治区药品招标领导小组召开专题会议，开始认真地传达自治区党委书记陈建国全区“药品三统一”工作的批示：对“三统一”的成绩应充分肯定，对进一步搞好“三统一”工作的信心应更加坚定。

　　王铁索希望“三统一”政策如果继续实行，能够扩大药品品种和数量，同时盼望上面领导多做一些基层调研，否则他们“恐怕离关门也不远了”。

　　午后三点刚过，医院终于来人了。不是病人，而是王的老母亲来和他商量家里的事情，两个人站在医院的大门口嘀嘀咕咕，身后的房门被塞上的春风吹得一开一合。