图源：Pixabay撰文 | 周叶斌
责编 | 李珊珊
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时隔两年不到，猴痘又来了，传播更快，病死率也更高了。
8月28日，《自然》杂志发文称：“Mpox(猴痘)正在迅速传播。”在此之前，8月24日，《科学》杂志的文章曾表示：随着三种病毒变体在不同人群中传播，“情况日益复杂”。
再往前，8月14日，针对正在非洲蔓延的猴痘疫情，WHO再度宣布猴痘为PHEIC，即国际关注的公公卫生紧急事件，号召世界各国共同努力并提供资源，以改善监测、治疗感染者并阻止疫情爆发。然后，仿佛为了让这个声明不显得杞人忧天，两名前往非洲旅行的人（一名来自瑞典，一名来自泰国）感染了猴痘病毒，并将其带回了他们的国家，病毒来到了欧洲和亚洲。目前，中国海关已发布了《关于防止猴痘疫情传入我国的公告》，中国本土尚无猴痘病例，但去年7月，广东省的100多例猴痘病例仍让人们记忆犹新。
本次猴痘的“紧急事件”距同类病毒的上次“紧急事件”只有15个月。2022年7月23日，世界卫生组织（WHO）宣布猴痘（现更名为Mpox）为国际关注的公共卫生事件（PHEIC），那是猴痘疫情第一次在全球范围暴发，一度引起不小的恐慌。两年过去了，公众已逐渐忘记Mpox时，2024年8月14日，WHO再度宣布猴痘为PHEIC。Mpox为何再次引发全球关注？两次PHEIC有什么不同？普通大众需要担心吗？
两次PHEIC，两个不同病毒株
时隔两年，WHO第二次将猴痘列为国际关注的公卫事件，但引起WHO警觉的猴痘疫情与此前的全球暴发没有直接关联，相关病毒分属两个不同的分支。
猴痘是由猴痘病毒感染引发的疾病。猴痘病毒最早在1958年饲养的猴子中被发现，与天花病毒是近亲，由此得名。从1970年代起就在非洲偶有暴发，很可能是当地一些啮齿类动物为病毒的天然宿主，存在动物到人的溢出风险。
从一开始，猴痘病毒就存在两个在地理分布、疾病严重程度均有差异的分支，在中非与东非是分支I，而在西非则是分支II，后者又可以进一步细分为分支IIa与IIb。
过去猴痘病毒感染主要局限在非洲本土偶然暴发时，科学家就发现两个分支有很大差别。 分支I的病死率高达10%，分支II则弱很多。2022年那次Mpox疫情由分支IIb引起，病死率只有0.2%，而且死亡集中在严重免疫抑制的人群内。
如今WHO宣布猴痘为PHEIC，涉及疫情是由分支I引起，与两年前全球暴发的猴痘疫情完全不同。两轮疫情没有直接联系，不是之前的猴痘疫情又死灰复燃了。
当下Mpox疫情与两年前也差异显著
不仅是两次疫情的幕后病毒株不同，如果看疫情的具体情况，二者也有显著差别。
两年前的猴痘疫情以突然出现在过去没有该病毒传播的地区为特征。如前文所述，猴痘过去一直在非洲地区有小范围传播，可在2022年以前，非洲以外地区多以输入病例为主，鲜有社区传播出现。可在2022年5月6日英国发现第一例有非洲旅行史的感染病例后，接下来在5月16日找到的4例感染均没有非洲旅行史。之后，很多过去并非猴痘传播区域的国家地区出现大量社区感染，范围波及全球。
那也是猴痘疫情第一次在全球范围内暴发。2023年5月，WHO根据疫情逐步得到控制，宣布猴痘的PHEIC结束，不过这并不意味着导致全球暴发的IIb分支完全消失，仍有少量感染陆续在各国出现。截至2024年7月末，全球116个国家累计感染99388例，死亡208例。
相较两年前猴痘突然全球暴发的那种意外，当下的猴痘疫情更符合科学家们过去对它的担忧：病毒在非洲小范围内持续传播后，慢慢扩散到更多地方，影响也逐渐增强。
前文提到分支I猴痘病毒在中非、东非地区偶有暴发，其中最受影响的国家是刚果民主共和国。刚果民主共和国几乎在非洲正中心，是非洲国土面积第二大的国家。1970年，最早的猴痘病毒人类感染病例就是在那里被发现。此后，该地区一直被不时出现的分支I猴痘病毒困扰。每次暴发的感染人数也呈上升趋势，2001-04年，当地一次猴痘疫情造成2700多人感染，到之后一次暴发，2020年，造成4600人感染。
从2023年9月起，刚果民主共和国遇到了发展速度远超以往的猴痘暴发。截至2024年8月22日，刚果民主共和国内已有近18000例感染，500多人死亡，其中超过14000例感染是在今年出现。更值得关注的是刚果民主共和国的疫情在今年7月开始影响到周边国家：与之接壤的乌干达、卢旺达、布隆迪三国，以及东非的肯尼亚，均报告发现分支I感染。其中卢旺达与布隆迪还是过去从未出现Mpox感染的国家。在8月15日与22日，瑞典与泰国分别报道出现Mpox分支I感染病例，成了这一轮新猴痘疫情首次在非洲以外出现。不过那两例都是具有非洲地区旅行史，并非本土感染。
比较这一轮猴痘与两年前的分支IIb疫情，我们会发现如今病例仍然集中在非洲地区，尤其是刚果民主共和国，不同于22-23年的全球暴发。这大概能让除刚果民主共和国以外的地区稍稍安心一些，不过我们也不得不警惕这一轮分支I导致的疫情，病死率在3-4%，远超22-23年分支IIb的0.2%。
更为复杂的猴痘
由于22-23年的全球猴痘暴发与当下新一轮猴痘疫情病毒株不同，地理分布、病死率差异也很显著，我们很容易产生一种错觉：不同时间点，每次只有一种猴痘病毒在产生疫情。但如今非常值得注意的一点是猴痘疫情比过去偶然在非洲局部暴发时复杂很多。
尽管目前刚果民主共和国及其邻近地区的猴痘疫情增速最需警惕，但其实我们同时在面对三个不同的猴痘暴发。
22-23年造成全球暴发的分支IIb并未消失，很多国家仍有陆续感染的病例，像美国自23年9月以来就记录有超过1800例该分支的感染。
根据病毒株分析，刚果民主共和国暴发的猴痘现在被进一步细分为分支Ib。主要在刚果民主共和国的东部以及东部邻国。而在刚果民主共和国西部、北部，以及在这两个方向上的邻国刚果共和国、中非共和国，如今存在另一个分支I病毒：Ia的传播，该分支在这一区域的传播已持续了十多年。现有遗传学证据显示Ia与Ib在几百年前就已分道扬镳，Ib还是第一次出现大规模暴发，其主要影响区域，刚果民主共和国东部过去也很少有猴痘记录。
不仅是三个不同分支的猴痘病毒同时在传播，它们还有不同的主要威胁人群、传播路径。给我们留下深刻印象的22-23年IIb分支全球暴发，不同于以往的猴痘，主要在男性同性性行为人群中以亲密接触为传播途径。目前IIb分支仍然延续这一主要感染人群、传播方式特征。
可是我们不能因为22-23年猴痘的特征，就把猴痘归于某个群体才会被威胁。Ib分支当下最主要的传播是伴随刚果民主共和国东部的性工作者在异性性行为群体中扩散。刚果民主共和国西部、北部的Ia分支，主要是通过当地“丛林肉”贩卖、食用来传播、扩散。而这些分支I感染在当地又在家庭中往孩童传播。15岁以下儿童也是目前当地猴痘感染、死亡病例中占比最高的，分别为67%与78%
遏制猴痘疫情，防范猴痘病毒的威胁，需要我们了解这种病毒的复杂性，避免随意将其归咎于某个群体。
两年，病死率暴涨了十倍，然而，我们需要担心吗？
三个猴痘病毒株同时维持着持续的传播，其中一个还构成了迅速发展的疫情暴发，显然，我们需要对猴痘持有必要的警惕，而且这种警惕不应局限于看到有些地方感染病例突然增加带来的震惊。
伴随分支IIb猴痘病毒在多国维持低水平的传播，Ib分支在非洲的迅速扩散，我们或许不得不面对这样一个现实：猴痘不再是那个从野生动物偶尔跨界，隔几年引起小规模暴发，然后消失的罕见病毒；它将是或者可能已经是在人群里扎根的新型传染病。而且从分支Ib与分支IIb主要感染人群看，猴痘极有可能以一种性传播为主要扩散方式的疾病留存在人类社会。
任何时候多出一种新的传染病包括新的性传播疾病，都会至少对一部分人带来健康威胁，也会给全社会带来新的医疗负担，这是我们需要正视的现实。
但另一面，猴痘并非一个需要我们恐慌的疾病。根据过去两年的经验，猴痘的致病性、传染能力都不算突出，对大部分民众不会构成实质威胁，也不会对社会的影响也有限。
首先，猴痘不是绝症。由于起源地是非洲，加之不少病例通过性接触传播，Mpox经常被拿来与HIV比较。如果考虑在非洲地区最初出现时，其它国际尤其是发达国家对这种新病毒的忽视，那么Mpox与HIV确实有类似之处。可除此之外，二者几乎没有任何可比性。HIV感染人体无法自愈，至今除了极个别案例也无法治愈。而猴痘是可以自愈，绝大部分患者也都能康复。
分支IIb猴痘病毒的病死率只有0.2%，而且这还是很多感染者可能存在HIV感染等能导致严重免疫抑制的情况下。如今在刚果民主共和国等地传播的分支Ib，病死率似乎高很多，在3-4%之间。可这些地区恰好是全球医疗资源最有限的地方。在医疗条件更好的地方，Mpox的病死率很可能会更低。
其次，猴痘虽然在短短两年内造成两次PHEIC，但它的传播力并不强，有很大的局限性。分支IIb仍然主要在男性同性性行为群体中传播，病例数比起之前的高峰也大幅下降。而分支Ib若从23年9月算起，在非洲的暴发也接近一年，仍然未能在中非、东非以外造成显著传播。对比新冠，出现一年后早就在全球构成大流行。这些都反映了猴痘的危害程度受到自身特征限制。
最后，我们现在有证明有效的医疗工具应对Mpox，并非“手无寸铁”。例如，通过过去两年里的研究积累，如今已经明确过去的天花疫苗对Mpox有效。
最近一项美国国立卫生研究院支持的研究显示一种潜在的抗病毒药物未能加速分支I感染者的康复。该结果无疑令人失望，可这项在刚果民主共和国进行的研究里受试者病死率为1.7%，不到当地全国猴痘病死率的一半，意味着临床试验里更好的医疗水平也可以大幅降低猴痘威胁。
如今全球应对猴痘最严峻的挑战是疫情暴发地与防范手段可及性之间存在严重的不匹配。根据美国CDC，22-23年猴痘全球暴发至今，美国已经有超过120万人接种了对应的疫苗（第三代天花疫苗Jynneos，对猴痘病毒也有效）。可非洲才刚刚确定将在8月末获得第一批1万剂Jynneo疫苗，这还是来自美国的捐赠，并非WHO的应对措施。
考虑到刚果民主共和国的疫情在去年就已开始，WHO显然滞后了。但这也突显当下宣布猴痘为需要全球关注的公卫紧急事件的意义：优化资源配置，让正处于疫情震中的地区获得更多关注与帮助。从这个角度看，我们不必为猴痘再度进入紧急状态担忧，而是应庆幸国际社会终于开始正视其威胁。
参考文献：
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1.https://www.who.int/news/item/14-08-2024-who-director-general-declares-mpox-outbreak-a-public-health-emergency-of-international-concern
2.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox
3.https://www.science.org/content/article/deadlier-strain-mpox-spreads-more-african-countries
4.https://www.bbc.com/news/articles/c4glqzerw3no
5.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7319a3.htm
6.https://www.nih.gov/news-events/news-releases/antiviral-tecovirimat-safe-did-7.not-improve-clade-i-mpox-resolution-democratic-republic-congo
8.https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/why-mpox-vaccines-are-only-just-arriving-africa-after-two-years-2024-08-24/
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