疫情关键时刻救命的ECMO:全国只有400台 为何这么少？

　　疫情关键时刻救命的ECMO，全国只有400台，为何这么少？

　　来源：21世纪商业评论

　　编辑丨陈晓平

　　“ECMO一响，黄金千万两。”这是很多人对ECMO的第一个认知。

　　新冠肺炎疫情来袭，ECMO屡屡出现在急救场景中，进入公众视线。

　　李文亮医生不幸去世，弥留之际，ECMO成为最后的期待；令人唏嘘的黄冈孕妇，因ECMO治疗费用过高，不得不放弃治疗；往前的1月22日，湖北省首次成功运用ECMO，救治了一位新冠肺炎患者。

　　能救命、有奇效、异常昂贵，这是ECMO的常见标签。在诸多临床故事中，ECMO又使病患家属陷入两难，情感上给予希望，经济上使人崩溃。当下疫情汹汹，救命的ECMO，全国存量只有400台（不计港澳台），相关各方正努力协调，支援湖北。

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　　救命的ECMO是什么？ 

　　——人工心肺，体外辅助

　　ECMO的全称为Extracorporeal Membrane Oxygenation，体外膜肺氧合，即俗称的人工心肺机、“叶克膜”，是现有体外循环技术中的王者，常适用开胸手术，心脏停跳时，患者需要一个能在体外形成生命循环的系统，代替其进行心肺功能的体外循环。

　　一套ECMO系统包括哪些设备？

　　国内一家体外循环中心主任陈阳向《21CBR》记者介绍，该系统主要包括血液驱动泵（通常为离心泵）及匹配的一次性耗材，耗材有血液管路（套包）、膜式氧合器、泵头、插管（用以血液引流和回输）及各类接头等。

　　此外，辅助设备有调节体温的变温水箱、调节氧浓度的空氧混合仪，以及血氧饱和度、压力、温度传感器等监测设备。

　　ECMO的运行逻辑，就是通过血泵代替心脏，膜肺代替肺，将血液持续运输到人体，维持各个器官运转，维持生命。相比其他体外循环产品，能对心肺功能衰竭的患者进行长时间心肺支持，为治疗和恢复提供更长时间。

　　此次新冠肺炎治疗中，ECMO出镜率高。负责某品牌ECMO市场推广的孙凯向《21CBR》记者解释，早期国内对于ECMO的认知有限，应用集中在心源性疾病，现转而拓展到重症和呼吸领域。

　　特别是2009年，H1N1禽流感席卷全球，ECMO表现惊艳：《美国医学会杂志》（JAMA）一篇文献的结果显示，使用ECMO的68个重症患者，高比例（71%，48名）恢复，脱离ICU；采用ECMO之前，这些病患在传统机械通气时，产生部分肺功能损伤。

　　其后，类似心肌炎治疗、中毒患者抢救、危重患者的转移等场景中，ECMO身影多了起来。陈阳介绍，作为一种短中期支持手段，临床上一般循环支持时间在一周左右，呼吸支持需要时间更长些，多在两周甚至更长，国内也有维持100天以上的成功案例。

　　不过，ECMO并非救命神器。

　　陈阳向《21CBR》强调，其为患者心肺功能的恢复提供时间，使用过程中，可能会发生相关的意外和并发症，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，严重者甚至危及生命。

　　愈后要视各器官功能恢复的情况，成功撤机后，也可能因感染、肝肾功能衰竭等，需要接受进一步治疗。这需要ECMO团队建立一系列规范流程，加强观察和护理，尽量减少并发症。

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　　ECMO到底多贵？

　　——开机6万，一天1-2万

　　ECMO非常昂贵，即在产品，也在场景。

　　作为一线临床专家，陈阳坦承，考虑病人病情的危重性及ECMO系统的复杂性，国际体外生命支持组织（ELSO）建议，ECMO中心应建在具有较高医疗水平的ICU，“临床使用时，一般也是三级以上医院进行采购，他们多建有重症监护，急诊且救治心肺危重病人较多，也有少数经济发达地区二级甲等以上单位采购。”

　　ECMO常在重症治疗和ICU中露脸，被看作目前能用的终极手段，是和死神之间最后一道防线。“到这份上，就是用钱来换取生存机会了。”孙凯直言。

　　就产品本身，传统床旁使用的ECMO，采购价格大概100多万元，移动设备价格更高些，并不属于昂贵的医疗设备，然而专用耗材昂贵。

　　传统的体外循环用膜肺，进口产品单价约5000元左右，且大部分耗材基本实现国产化；ECMO所用的膜肺以及其他耗材，需要生物相容性的涂层技术，避免血液脱离体外长时间运行产生血栓，不产生血浆渗漏，材料会贵很多，且全部依赖进口。

　　全球范围内，能生产ECMO的品牌仅有三家，分别是美国美敦力、德国索林和德国迈维柯。

　　在国内，ECMO基本都是极危重的患者使用，上了ECMO后无法短期脱离ICU，花费自然高。

　　“我们常说的启动4-6万，启动费用指的主要是一个套包的耗材费用，其中包含离心泵头、管道和膜肺。套包是可以持续使用的，每天1-2万的费用，主要是ICU、用药、监测设备的费用。”

　　孙凯透露，实际临床上，具体情况差异很大，最理想的是有十几万就能撤机，可实际平均花销要高出不少。

　　比如，昂贵的套包使用天数不定，一旦出现血栓或血浆渗漏等情况，可能要重新换一整个套包，有些临床才数天，就会出现血栓，必须更换套包，孙凯解释，患者常臆测更换是医院希望多收费，其实院方不希望出现问题，只是现有技术无法避免。

　　上了ECMO，要全员全线支持，这又是一笔费用。比如ECMO要血液抗凝，可能增加出血风险，也会因为四肢灌注不佳，有截肢风险，如果脑部保护不够，患者会有脑损伤，医护团队必须24小时严密监护，一旦有意外，快速决策治疗方案。

　　即便如此，中国ECMO的使用价格，在全球仍然相对较低。有研究统计了加拿大安大略省550个病人的ECMO花销，平均为130157加元（约68万元人民币），最低58645加元（约30万元人民币），最高则是240763加元（约126万元人民币）。

　　这要归功于国内低廉的医疗服务价格以及医务人员的付出。

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　　疫情当前，为何紧缺？

　　——国内存量约400台左右

　　本次新冠肺炎，ECMO频繁出现在救治场景，重症患者尤其亟需。

　　只是，全球疫情前，ECMO一机难求。此前有消息称，已有品牌援鄂81台ECMO，实际只是81套ECMO耗材包。

　　疫情当前，ECMO捉襟见肘。紧缺状况类似口罩，平时用量不大，关键时刻不够。

　　陈阳告诉记者，ECMO设备在欧美日等应用早，存量大，国内由于开展ECMO时间较短，目前全国存量约400台（不计港澳台）左右，国内市场体量只有2亿左右。

　　如此少的存量，症结在ECMO市场大门尚未叩开。

　　“厂家将ECMO看作是整个体外循环市场的一部分。2018年，大陆体外循环手术量为170444例，ECMO仅有2655例，这还是相对2017年增长33%的结果，ECMO市场仅仅是传统市场的一个零头。”孙凯表示，即便考虑统计遗漏，也不过约3900多次。

　　这与现有制度设计相关，在支付层面，昂贵的ECMO并没有纳入大陆的医保，而台湾一省一年ECMO手术超过3000例，即与医保报销开支有关。

　　推广难也受限于难度系数。

　　ECMO同时是一门医疗技术，操作管理要求非常高，有一个学习曲线和过程，早期局限心脏外科，这也是厂商服务的重心，向呼吸、重症等科室推广，团队的培训、磨合和管理是全新起步。

　　此外，ECMO还要组织专业团队予以支持，一般需要有心脏外科或大血管外科，体外循环、心脏重症、呼吸重症等专业支持，并集结超声、影像、检验等多个专业参与。

　　孙凯解释，即便搭建团队，使用初期，依旧伴随各种问题和失败率，患者和其他科室的质疑在所难免，医疗团队压力极大，“统计表上，1%的成功率差异，实际都是一条生命。”上不上ECMO的医疗抉择，必须万分谨慎。

　　据介绍，在发达国家，2/3的ECMO应用在婴幼儿上，国内类似案例并不多，即与国内医疗环境有关，毕竟对普通患者，ECMO都要再三权衡，更别说儿童了。

　　“ECMO的应用现在有个悖论，统计数据很明显，上得早，治愈率高、花费低，实际情况是，ECMO沦为最后救急的唯一方法。”

　　根据孙凯的观察，国内顶尖的ECMO中心和国际差距已经不大，制约还是在产品普及与认知上。要使ECMO发挥好“救命稻草”的作用，必须给予医护人员足够的信任和尊重。

　　现在，湖北的状况已是“军情如火”。有相关品牌方告诉《21CBR》记者，正不断在全球范围调货，支援湖北。ECMO没有救回李文亮，依然能为许多患者带来希望。

　　（文中孙凯、陈阳为化名）

责任编辑：陈志杰