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转自：医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
诊断思路不能乱！
撰文 | 李鸿政
42岁女性患者，因“发热、咳嗽10天”收入呼吸内科。入院时胸片提示肺炎，抽血化验感染指标偏高，血白细胞计数16×109/L。管床医生听诊双肺，左肺湿啰音，肺炎诊断板上钉钉。
想到患者病程不短，在社区机构也用过抗生素但效果不好，于是管床医生决定使用哌拉西林他唑巴坦注射液治疗。
抗生素无效，确诊肺脓肿？
住院第三天，管床医生查房时发现患者还是发烧，最高体温依旧39°C。为什么患者用了三天抗生素还在发烧呢？而且峰值丝毫没有降低。复查血白细胞，还是偏高。患者还是有咳嗽，痰不多，偶有胸口痛。
家属急了，管床医生解释：“我们要先分析为什么用药效果不好。”
第一，考虑抗生素没覆盖到致病菌；
第二，还要考虑会不会大方向错了，比如患者并不是普通的细菌感染，而是其他病原体，比如说结核菌，会不会有肺结核可能。
患者丈夫一听到肺结核，脸色就变了，说姨妈就有肺结核，整个人瘦了几十斤，都快不成人样了。
管床医生心里咯噔了一下，说：“如果患者身边有肺结核的病人，那还是得小心为好，但前后留了三次痰，都没有发现抗酸杆菌，而且看胸片的表现也不大符合肺结核。所以你也不要太担心。”
为进一步明确诊断，管床医生决定先做个CT检查。
管床医生准备向患者本人说明情况，来到床旁，发现患者正在咳痰。
管床医生凑近一看，这是一口血性痰，合着一点浓痰，但鲜红色还是很明显。让人不寒而栗。患者丈夫顿时就喊了出来：“你怎么咳出血了啊，别咳了！别咳了!”
当天下午就安排了CT。
管床医生一看CT结果，整个人都不好了。患者不是普通肺炎，也不是肺结核，而是肺脓肿啊！
“能不能治？”患者丈夫问管床医生。
“能治，肺脓肿不是绝症，不用害怕。”管床医生说，“只不过肺脓肿比肺炎要难缠一些。肺脓肿病灶很大，我们可以尝试更换别的更强一些的抗生素，然后治疗时间也要更长一些，才能彻底杀掉这些细菌。”
另外，患者要做纤维支气管镜检查，就是把一根手指般粗的管子从鼻腔伸进去，进入肺脏，到达这个病灶附近，帮她吸吸痰，清理干净那些脏东西，说不定会好得更快一些。纤支镜检查这个治疗措施，管床医生之前已经得到了上级医生的批准了，所以才会跟家属这么说。
纤维支气管镜检查结束后，很快组织化验结果出来了，在这些组织中找到了很多炎症细胞，符合肺脓肿表现，没有发现肿瘤细胞，也没有发现结核菌。患者就此确认诊断了吗？
入院10天，毫无进展？
自从诊断肺脓肿并且更换抗生素后，又过了3天，患者仍然有发热。
而且这次最高体温还烧到了39.5°C，管床医生自己也是蒙圈了，只好求助上级医生。
大家又把胸部CT重新找出来，重新认认真真看看片子。
“的确像是肺脓肿啊，血象也符合，体征也符合。”上级医生喃喃自语。问题是，患者为什么会有肺脓肿，这个细菌从哪里来的。
“你这样，把抗真菌药物也一起加上。”上级医生给管床医生指示。“虽然我们目前没有真菌感染的证据，但我们抗击细菌效果不好，还是要警惕真菌感染可能。”
增加了抗真菌药物后，又做了一次纤维支气管镜检查。因为患者痰黏稠，用了祛痰药效果也不好，为了看的更清晰，同时也为了更好地把痰液引流出来，所以又做了一次纤支镜。
患者还是有发烧、咳嗽、咳痰。此时住院差不多10天了。患者比入院时瘦了一圈，足足瘦了5kg。
“不能再等了，患者现在诊断肺脓肿，但是不能完全排除肺癌、肺结核等，而且会不会有真菌感染也不知道，会不会有其他问题也不知道，干脆我们直接做肺穿刺，把这个脓肿里面的东西抽出来化验，就一目了然了。”大家讨论的时候，上级医生建议说。
肺穿刺，其实算是微创小手术。但毕竟是穿刺肺部，还是有一定风险，比如造成气胸，或者穿到血管造成大出血等，但这个可能性不大，因为医生是在B超定位下穿刺的，看的比较清楚。
穿刺顺利完成。患者没有发生不良并发症。现在要做的，就是等待病理结果回报。由于患者反复有发热，上级医生让管床医生多抽一管血，查风湿免疫方面指标，要排除这方面疾病。
反复发热的患者，一般多见三种情况，一种是感染，一种是肿瘤，还有一种就是风湿免疫方面疾病。眼前这个患者，大家还是倾向于感染性疾病。
病情加重！关键结果浮出水面……
当晚8点，患者逐渐出现气促。管床医生到床旁一看，见患者嘴唇有些发绀，心里隐隐感觉到大事不妙了，赶紧让护士接上心电监护。
管床医生冷静下来，分析会不会是肺穿刺的时候搞破了肺，弄成气胸了？管床医生赶紧用听诊器仔细听了双肺，并且反复对比，但两个肺的呼吸音还是对称的。于是赶紧做个床旁胸片。管床医生让护士打电话让放射科过来。同时仔细排查有没有其他问题，这一查，又发现了问题，患者今天一整天也没多少尿啊！
这真的是屋漏偏逢连夜雨了。一个病患，一旦出现尿少或者无尿，意味着肾脏也损伤了。人体是一个整体，但病重的时候，最先倒下的往往是肾脏。如果处理不好，下一个可能就是肝脏、心脏了。一想到这，管床医生就不淡定了。
心电监护接上后，看到血氧饱和度还有95%，这是在吸氧的前提下的。还勉强。患者突然出现气促，除了考虑气胸，还要警惕会不会有肺栓塞、心衰等情况啊。这是一个内科医生的基本临床思维。
上级医生闻讯后也赶了回来，胸片此时也做完了，没看到气胸。经过评估后，认为患者还是病情加重了，为了以防万一，还是先去ICU加强监护吧。
当即决定将患者转入ICU，幸亏，当晚患者面罩吸氧就能维持住了，无需气管插管。
大家都在分析，为什么患者会突然出现气促，到底是肺部的问题，还是心脏的问题。还是说两个都有呢？良久，科主任才发话，“患者如果是感染性疾病，比如普通的肺炎或者肺脓肿，按道理来讲，我们这些抗生素都是够强够猛的了，而且又是吸痰、又是纤支镜等，应该会有些效果的，但事实是患者仍然不停发烧，呼吸道症状没有缓解。这说明什么问题？答案是很显而易见的，患者可能根本就不是感染方面疾病，或者说感染不占据主要位置。”
下午，肺穿刺结果出来了。所有关于肺结核、肺癌的结果都是阴性的
同时，肺穿刺有一个重磅发现：送检组织内有肉芽组织，镜下可见凝固性坏死还有多核巨细胞。
Q
聪明的你看到这里是不是已经能确认患者的诊断了呢？
（转自：医学界）
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