炒股就看金麒麟分析师研报,权威,专业,及时,全面,助您挖掘潜力主题机会!
转自:医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
诊断思路不能乱!
撰文 | 李鸿政
42岁女性患者,因“发热、咳嗽10天”收入呼吸内科。入院时胸片提示肺炎,抽血化验感染指标偏高,血白细胞计数16×109/L。管床医生听诊双肺,左肺湿啰音,肺炎诊断板上钉钉。
想到患者病程不短,在社区机构也用过抗生素但效果不好,于是管床医生决定使用哌拉西林他唑巴坦注射液治疗。
抗生素无效,确诊肺脓肿?
住院第三天,管床医生查房时发现患者还是发烧,最高体温依旧39°C。为什么患者用了三天抗生素还在发烧呢?而且峰值丝毫没有降低。复查血白细胞,还是偏高。患者还是有咳嗽,痰不多,偶有胸口痛。
家属急了,管床医生解释:“我们要先分析为什么用药效果不好。”
第一,考虑抗生素没覆盖到致病菌;
第二,还要考虑会不会大方向错了,比如患者并不是普通的细菌感染,而是其他病原体,比如说结核菌,会不会有肺结核可能。
患者丈夫一听到肺结核,脸色就变了,说姨妈就有肺结核,整个人瘦了几十斤,都快不成人样了。
管床医生心里咯噔了一下,说:“如果患者身边有肺结核的病人,那还是得小心为好,但前后留了三次痰,都没有发现抗酸杆菌,而且看胸片的表现也不大符合肺结核。所以你也不要太担心。”
为进一步明确诊断,管床医生决定先做个CT检查。
管床医生准备向患者本人说明情况,来到床旁,发现患者正在咳痰。
管床医生凑近一看,这是一口血性痰,合着一点浓痰,但鲜红色还是很明显。让人不寒而栗。患者丈夫顿时就喊了出来:“你怎么咳出血了啊,别咳了!别咳了!”
当天下午就安排了CT。
管床医生一看CT结果,整个人都不好了。患者不是普通肺炎,也不是肺结核,而是肺脓肿啊!
“能不能治?”患者丈夫问管床医生。
“能治,肺脓肿不是绝症,不用害怕。”管床医生说,“只不过肺脓肿比肺炎要难缠一些。肺脓肿病灶很大,我们可以尝试更换别的更强一些的抗生素,然后治疗时间也要更长一些,才能彻底杀掉这些细菌。”
另外,患者要做纤维支气管镜检查,就是把一根手指般粗的管子从鼻腔伸进去,进入肺脏,到达这个病灶附近,帮她吸吸痰,清理干净那些脏东西,说不定会好得更快一些。纤支镜检查这个治疗措施,管床医生之前已经得到了上级医生的批准了,所以才会跟家属这么说。
纤维支气管镜检查结束后,很快组织化验结果出来了,在这些组织中找到了很多炎症细胞,符合肺脓肿表现,没有发现肿瘤细胞,也没有发现结核菌。患者就此确认诊断了吗?
入院10天,毫无进展?
自从诊断肺脓肿并且更换抗生素后,又过了3天,患者仍然有发热。
而且这次最高体温还烧到了39.5°C,管床医生自己也是蒙圈了,只好求助上级医生。
大家又把胸部CT重新找出来,重新认认真真看看片子。
“的确像是肺脓肿啊,血象也符合,体征也符合。”上级医生喃喃自语。问题是,患者为什么会有肺脓肿,这个细菌从哪里来的。
“你这样,把抗真菌药物也一起加上。”上级医生给管床医生指示。“虽然我们目前没有真菌感染的证据,但我们抗击细菌效果不好,还是要警惕真菌感染可能。”
增加了抗真菌药物后,又做了一次纤维支气管镜检查。因为患者痰黏稠,用了祛痰药效果也不好,为了看的更清晰,同时也为了更好地把痰液引流出来,所以又做了一次纤支镜。
患者还是有发烧、咳嗽、咳痰。此时住院差不多10天了。患者比入院时瘦了一圈,足足瘦了5kg。
“不能再等了,患者现在诊断肺脓肿,但是不能完全排除肺癌、肺结核等,而且会不会有真菌感染也不知道,会不会有其他问题也不知道,干脆我们直接做肺穿刺,把这个脓肿里面的东西抽出来化验,就一目了然了。”大家讨论的时候,上级医生建议说。
肺穿刺,其实算是微创小手术。但毕竟是穿刺肺部,还是有一定风险,比如造成气胸,或者穿到血管造成大出血等,但这个可能性不大,因为医生是在B超定位下穿刺的,看的比较清楚。
穿刺顺利完成。患者没有发生不良并发症。现在要做的,就是等待病理结果回报。由于患者反复有发热,上级医生让管床医生多抽一管血,查风湿免疫方面指标,要排除这方面疾病。
反复发热的患者,一般多见三种情况,一种是感染,一种是肿瘤,还有一种就是风湿免疫方面疾病。眼前这个患者,大家还是倾向于感染性疾病。
病情加重!关键结果浮出水面……
当晚8点,患者逐渐出现气促。管床医生到床旁一看,见患者嘴唇有些发绀,心里隐隐感觉到大事不妙了,赶紧让护士接上心电监护。
管床医生冷静下来,分析会不会是肺穿刺的时候搞破了肺,弄成气胸了?管床医生赶紧用听诊器仔细听了双肺,并且反复对比,但两个肺的呼吸音还是对称的。于是赶紧做个床旁胸片。管床医生让护士打电话让放射科过来。同时仔细排查有没有其他问题,这一查,又发现了问题,患者今天一整天也没多少尿啊!
这真的是屋漏偏逢连夜雨了。一个病患,一旦出现尿少或者无尿,意味着肾脏也损伤了。人体是一个整体,但病重的时候,最先倒下的往往是肾脏。如果处理不好,下一个可能就是肝脏、心脏了。一想到这,管床医生就不淡定了。
心电监护接上后,看到血氧饱和度还有95%,这是在吸氧的前提下的。还勉强。患者突然出现气促,除了考虑气胸,还要警惕会不会有肺栓塞、心衰等情况啊。这是一个内科医生的基本临床思维。
上级医生闻讯后也赶了回来,胸片此时也做完了,没看到气胸。经过评估后,认为患者还是病情加重了,为了以防万一,还是先去ICU加强监护吧。
当即决定将患者转入ICU,幸亏,当晚患者面罩吸氧就能维持住了,无需气管插管。
大家都在分析,为什么患者会突然出现气促,到底是肺部的问题,还是心脏的问题。还是说两个都有呢?良久,科主任才发话,“患者如果是感染性疾病,比如普通的肺炎或者肺脓肿,按道理来讲,我们这些抗生素都是够强够猛的了,而且又是吸痰、又是纤支镜等,应该会有些效果的,但事实是患者仍然不停发烧,呼吸道症状没有缓解。这说明什么问题?答案是很显而易见的,患者可能根本就不是感染方面疾病,或者说感染不占据主要位置。”
下午,肺穿刺结果出来了。所有关于肺结核、肺癌的结果都是阴性的
同时,肺穿刺有一个重磅发现:送检组织内有肉芽组织,镜下可见凝固性坏死还有多核巨细胞。
Q
聪明的你看到这里是不是已经能确认患者的诊断了呢?
(转自:医学界)
![](http://n.sinaimg.cn/finance/cece9e13/20240627/655959900_20240627.png)
VIP课程推荐
APP专享直播
热门推荐
收起![新浪财经公众号 新浪财经公众号](http://n.sinaimg.cn/finance/72219a70/20180103/_thumb_23666.png)
24小时滚动播报最新的财经资讯和视频,更多粉丝福利扫描二维码关注(sinafinance)