ESC 2024 | 霍勇教授：从中国心衰患者GDMT现状看当前心衰管理的进步与挑战|心衰_新浪财经

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转自：医学界

在ESC2024上，一项新研究提示我国住院心衰患者SGLT2i使用率有待进一步提升

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段。随着老龄化社会的来临，我国冠心病、高血压、糖尿病及肥胖等慢性疾病发病率呈上升趋势，导致我国心衰患者人数持续增加。为了应对挑战，提高心衰防控能力，2017年在国家卫生健康委医政医管局的指导下启动心衰中心建设。心衰中心的建立极大地规范了心衰诊治流程、促进了心衰患者指南指导的药物治疗（GDMT），提升了我国心衰整体诊治水平。

近年来，多项大型临床研究证实钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险，已被指南推荐用于心衰治疗，无论左心室射血分数（LVEF）如何。然而，目前关于GDMT在中国心衰患者中应用的数据很少，尤其是SGLT2i的使用数据。在2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的一项研究调查了我国住院心衰患者使用SGLT2i的情况，并探讨了影响使用率相关因素[1]。医学界特邀该研究负责人——北京大学第一医院霍勇教授对研究进行解读，并分享心衰中心建设成就及提高我国心衰管理的措施。现整理如下，以飨读者。

我国心衰患者

SGLT2i使用率仍需进一步提高

在这项回顾性的真实世界研究中，使用的数据来自中国心血管健康联盟（CCA）数据库-心衰中心注册研究。住院心衰患者来自52家二级或三级医院，其中包括26家认证心衰中心（HFC）和26家未认证心衰中心（NHFC）。研究收集了从2022年7月1日至2023年3月31日期间住院心衰患者数据，评估了SGLT2i的总体使用率和在不同类型心衰中的使用率，以及SGLT2i处方率的变化。

研究共纳入8843例住院心衰患者，其中5326例（60.2%）为男性。在心衰分类上，射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）及射血分数保留的心衰（HFpEF）患者分别占33.7%（2980例）、18.4%（1624例）和41.3%（3653例）。

研究结果显示，共3666例（41.5%）心衰患者在出院时使用了SGLT2i（HFrEF组58.1%，HFmrEF组45.3%，HFpEF组28.8%）。SGLT2i处方率从35.2%上升到50.2%，具体来说，在HFrEF患者中从56.2%上升到64.4%，在HFmrEF和HFpEF患者中使用率分别从37.5%上升到54.4%和从22.2%上升到35.7%（如图1所示）。HFC患者的SGLT2i使用率高于NHFC患者（47.1% vs. 35.8%，p<0.001）。

图1：SGLT2i使用率分析

在分析影响SGLT2i使用率的相关因素上，研究利用多变量logistic回归分析发现，高龄、新发心衰、医院位置等因素与出院时SGLT2i使用率较低相关。相比之下，HFC、扩张型心肌病、肥胖等因素与SGLT2i利用率较高相关（如图2所示）。此外，调整其他因素后，研究发现心衰类型也是一个独立影响因素，以HFrEF为参照，SGLT2i在HFmrEF （OR 0.79, 95%CI：0.69~0.91）和HFpEF（OR 0.44, 95%CI：0.39~0.49）中的使用率较低。

图2：心衰患者出院时使用SGLT2i的相关因素

从研究结果不难看出，虽然在近几年的临床实践中，SGLT2i在心衰治疗中的使用率稳步增长，但尚未达到指南所要求的程度。此外，值得注意的是，在不同类型的心衰患者中，SGLT2i的使用率呈现出显著差异。为了优化心衰患者的治疗，改善整体预后，我们亟需采取措施，进一步提高SGLT2i在各类心衰患者中的广泛应用。

获益证据确凿，

SGLT2i治疗覆盖全射血分数心衰

之所以强调无论LVEF如何，心衰患者的SGLT2i的使用率都要提高，是因为SGLT2i获益证据覆盖全射血分数心衰。SGLT2i最初以降糖药应用于临床，自EMPA-REG OUTCOME研究[2]、CANVAS研究[3]以及DECLARE-TIMI58研究[4]等2型糖尿病（T2DM）的心血管结局研究（CVOT）中发现，各类SGLT2i同样能为心衰患者带来心血管获益，开启了SGLT2i在心衰治疗领域的研究。

2019年公布的DAPA-HF研究[5]是在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用SGLT2i治疗的心衰结局研究。研究结果显示，在标准治疗的基础上，达格列净能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%（HR 0.74，95%CI：0.65-0.85，P<0.001）。而EMPEOR-Reduced研究[6]也证实，与安慰剂组相比，恩格列净显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.65-0.86，P<0.001）。

随后的EMPEROR-Preserved研究[7]和DELIVER研究[8]也取得了积极结果，研究结果显示，在GDMT基础上应用SGLT2i（达格列净或恩格列净），可显著降低HFpEF或HFmrEF患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。在众多循证证据支持下，2021年ESC公布的《ESC 急慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南》[9]和2023年公布的《ESC急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南焦点更新》[10]，将SGLT2i（达格列净或恩格列净）推荐为用于HFrEF、HFpEF及HFmrEF治疗的优选药物。

进一步推进心衰中心建设，

提升GDMT药物的使用率

我国心衰患者群体庞大，给家庭和社会带来沉重负担。为了应对这一挑战，实现心衰患者高效地救治，需要政府、医疗机构和全社会的广泛参与和共同努力。心衰中心的建设旨在通过组建专家团队、制定各项标准和规格化流程、建立培训中心、认证医院及完善患者长期随访等措施，提高我国心衰防治水平，改善心衰患者预后。近几年来，心衰中心已在规范化心衰治疗和长期管理，推动分级诊疗方案和降低心衰患者病死率及再住院率等方面取得了很大成就。

尽管心衰中心建设成果斐然，我们清楚地认识到，即使HFC中仍然存在包括SGLT2i在内的GDMT药物使用率低的问题。药物治疗是心衰最重要和最根本的治疗，对于已诊断明确的心衰患者，应尽早根据指南进行规范化的治疗和管理，延缓病情进展，改善预后。因此，切实采取措施提高包括SGLT2i在内的GDMT药物使用率刻不容缓。此外，在心衰的管理上我们还要“向上看”，面对庞大的心衰A、B期的人群，控制好心衰的病因与危险因素，做到早筛查、早诊断和早治疗，便可有效延缓和预防心衰的发生、发展。

· 总结 ·

采用GDMT对心衰患者降低死亡率、防止再住院和改善生活质量至关重要。凭借在心衰领域的出色表现，SGLT2i已成为心衰治疗中一线药物，为心衰患者带来了新的希望。心衰中心建设对提高全国心衰管理水平功不可没，但目前需尽一切努力解决临床尚存的SGLT2i利用率低的问题。相信通过规范心衰管理，能进一步改善心衰患者的症状和临床预后。

专家简介

霍勇教授

北京大学第一医院教授、心内科首席专家
中国医师协会胸痛专业委员会主任委员
亚洲心脏学会主席
中国胸痛中心认证工作委员会主任委员
中国医师协会胸痛专业委员会主任委员
中国医院协会心脏康复专委会主任委员
中国心血管健康联盟副主席
苏州工业园区心血管健康研究院院长
国家卫健委心血管介入管理专家组组长
国家冠心病介入治疗质控中心主任
第十二届、十三届、十四届中国人民政治协商会议全国委员会委员

小调研

参考文献：

[1].Disparities in Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Utilization among Heart Failure Patients with Different Ejection Fraction in China: findings from China Cardiovascular Association Database-Heart Failure Center ESC 2024

[2].Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.

[3].Bruce Neal, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657.

[4].Stephen D Wiviott, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.

[5]. John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.

[6]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[7]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

[8]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.

[9]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.

[10]. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.

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审批编码：CN-142838 过期日期：2025-9-1

（转自：医学界）