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转自：医学界
住院医师晨起查房可以了解患者前一晚病情变化，制定初步治疗计划，并为上级医师查房做好准备。但住院医师查房会影响患者休息，而且对于病情稳定患者，晨起查房所得信息有限。住院医师是否必要？
2024年5月15日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）“临床决策”栏目邀请波士顿贝斯以色列女执事医疗中心内科和洛杉矶西达赛奈医疗中心Smidt心脏研究所心脏科两位医生发表了相左的观点。住院医师早查房有必要吗？欢迎投票表达您的意见，并在文末留言参与讨论。
准备加入住院医师团队的主治医师
一名内科主治医师将在下周加入一个住院医师团队。她计划在与团队共事的第一天，讨论该周的工作期望和学习目标。在考虑查房形式时，她回忆起自己作为实习医师的日子。当时，上级医师要求她进行“预查房”，即在清晨独自前往病床查看患者，然后再与整个团队一起查房。然而，有些患者对这么早被叫醒感到不满，特别是早晨频繁的生命体征检查和抽血已经干扰他们的睡眠之时尤甚。但她也认识到独立诊治和思考病情带来的自主性及潜在学习机会的价值。她计划指导实习医师在每天团队查房前查看所有患者的病历。不过，她也在思考，是让实习医师在团队查房前独自查看患者，还是在团队查房时一起查看那些病情稳定的患者。
选项
您会支持以下哪种作法？根据文献、您自己的经验和其他信息来源，做出您的选择。欢迎参与投票。
本公开投票不应被解释为科学有效的医生调查
为帮助您做出决策，我们邀请两位该领域专家总结支持上述选项的证据。根据您对该问题的了解以及专家观点，您会选择哪种方法？
选项1. 建议每天查房前查看每位患者
Michelle Kittleson, M.D., Ph.D.
波士顿贝斯以色列女执事医疗中心内科
实习医生在清晨唤醒熟睡的患者，怯怯地提出死记硬背的问题，手忙脚乱地对昏昏沉沉的患者进行体格检查，以及在上级医师查房前匆忙完成所有检查，这一幕会深深地镌刻在他们的脑海中。作为一名曾经历过床旁预查房的主治医师，她有理由质疑这种方法的实用性。尽管她的疑虑有一定道理，但如果床旁预查房执行得当，其获益将明显超过其缺陷。
床旁预查房能够培养实习医师的自主性和责任感。通过独立评估患者并制定初步治疗计划，实习医师可以在查房时更好地与团队互动。在预查房过程中，实习医师确立了自己作为患者一线医生的角色，成为患者管理的直接责任人，从而避免在团队查房时被等级制度所湮没。
在团队床旁查房日益减少的今天，床旁预查房的重要性愈发突出。预查房为识别因近期干预引起的病情微妙变化提供了独特机会，并能将电子数据与实际情况相结合。电子健康记录可能不准确，无法全面反映患者的临床病情。例如，电子记录可能显示慢性阻塞性肺疾病加重患者的生命体征稳定，但实习医师在查看患者时，可能观察到患者有缩唇呼气和使用辅助呼吸肌的情况。如果实习医师没有在查房前查看患者，而团队查房时也没有及时评估患者，这些临床变化可能会被忽视或延迟识别。
此外，床旁预查房还可以增强学习效果和知识记忆。对数据处理的认知、初步治疗计划的制定以及将信息转化为患者管理决策的过程中，蕴含了生成和阐述的教育技巧，这些技巧已被证明可以提高学习效果。如果没有机会进行独立观察，学习者就无法校准自己的临床判断和决策（正确还是错误），从而影响他们的学习与成长。通过长期独立观察，实习医师可以建立信心，培养批判性思维，提高判断和诊断的准确性。
批评者认为，床旁预查房可能会打扰住院患者的休息，尤其是在他们的睡眠已经被频繁的检查和治疗打断的情况下。此外，批评者还可能认为预查房效率低下，特别是在医疗资源紧张时。尽管这些担忧不无道理，但可以通过与患者积极沟通，并确保预查房的高效性来缓解这些问题。实习医师应在查房前以目标为导向，团队查房应尽量避免重复。与患者商定预查房的期望，消除顾虑，并根据患者的具体情况调整查房流程。例如，只对需要进一步检查的患者进行评估，以避免不必要的打扰。
如果实习医师过度依赖团队合作，他们何时才能培养出独立执业的信心和能力？如果不对患者进行充分和反复的实际评估，并制定管理计划，实习医师可能无法为他们最终的独立执业做好准备。实习的目的是实现从住院医师到主治医师的无缝过渡。直接接触患者可以培养医患关系，并确立实习医师作为患者的主管医师的角色。这种互动在培养沟通技巧和职业认同感方面至关重要，从而使他们最终成长为称职的主治医师。最后，如果主治医师将对患者不闻不问的管理方式常态化，会给受训者传递怎样的表率和信息？
通过差距校准训练（分析诊断推理中的错误）和职业认同感培训可进一步强化实习医师的早期评估，由此带来的患者管理方面的获益远超床旁预查房的麻烦。实习医师可以获得自主感和自信心，培养批判性思维能力，构建和谐的医患关系，而这些都是团队查房无法替代的。因此，主治医师应鼓励、指导并在形成性评价中使用床旁预查房，以培养实习医师的综合能力。
选项2. 建议在查房时与上级医师共同查看病情稳定的患者
Michelle Kittleson, M.D., Ph.D.
洛杉矶西达赛奈医疗中心Smidt心脏研究所心脏科
预查房系指系统整理前一晚发生的突出事件、患者的生命体征、实验室检查结果、影像学检查结果以及医生治疗建议的过程。这一过程能帮助实习医师将收集到的信息归纳并生成一个综合评估和管理计划，磨练他们的临床判断力，增强自主性，对实习医师、查房小组和患者都有显著益处。
值得注意的是，预查房的概念并未提及是否必须每天到每位患者床边。预查房是否需要每天都亲临每位患者床旁，最好根据患者的具体情况而定。
量身定制的方法需要解决两个问题。首先，与患者交谈并对其进行检查是否会改变管理方式？例如，对于一位顺利植入起搏器并正在等待抗凝治疗的机械性二尖瓣患者，答案是否定的。然而，对于另一位因下肢蜂窝织炎入院、正等待病情改善以更改为口服抗生素治疗的患者，红肿、疼痛、发热和白细胞计数的改善程度将直接指导治疗计划。
第二个问题是，患者是否睡醒？如果是，等待抗凝治疗的患者可能会欢迎医生的晨起问候和并获知最新的化验结果。然而，只要在预查房时仔细查看病历，确认前一晚没有问题，即使根据检查情况制定不同的治疗计划，也没有必要唤醒熟睡的患者。
对于蜂窝织炎患者，检查下肢可能根本无需叫醒患者，也能为查房讨论提供有价值的信息。在这种情况下，患者可以不受干扰，并可制定治疗预案。事实上，有人可能认为在早晨晚些时候对清醒和并卧床休息的患者进行检查会获得更多有用信息，指导医疗决策。查房计划可以包括对意外情况的讨论：选项一是患者仍报告疼痛和红肿恶化，继续静脉注射抗生素；选项二是患者报告病情好转，开始口服抗生素。治疗预案能够培养前瞻性思维，巩固体格检查结果与临床管理决策之间的联系，从而提升实习医师的医疗决策能力。
所有团队成员做好适当的准备工作，包括查看病历中的隔夜事件、生命体征以及新的实验室检查和影像学结果，从而提高晨间查房的效率。根据各团队成员的角色分配，准备工作的深度和时间投入会有所不同，这可以将查房从信息搜集转变为集中讨论管理策略和教学方法。这样有限的预查房准备工作确保晨间查房能以高效的方式进行，使患者得到最佳的管理。当查房时间过长时，最后几位患者的介绍通常较为匆忙，而且往往不完整。如果在晨间查房前仔细审阅病历信息，从而避免把宝贵的时间浪费在搜寻信息上，所有患者都能得到应有的关注。
每位实习医师都深知睡眠不足的痛苦。试想一下，如果没有工时限制的保护，睡眠不足的情况将无法缓解，再加上在医院工作期间的痛苦、屈辱、不确定性和压力，将是何等的可怕。作为临床医生，我们的行为必须是治疗，而不是伤害——不必要地唤醒患者无助于治疗。
总之，预查房的所有获益都不需要在凌晨时分悄悄进入病房，打开灯，询问每位患者的排便情况或有无呼吸急促。相反，通过充分的准备工作、制定治疗预案并尽量减少住院期间的干扰，从而改善对患者的治疗。这样，患者的治疗和关怀都将达到最佳效果。
参考文献：
Schubach A, Ricotta D, Kittleson MM. To preround or not to preround. N Engl J Med 2024;390:1824-6.
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