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转自：医学界网站
撰文丨梁衍舜
故事的开始
这次故事的主人公是我最近收治的一位心绞痛患者，他在2年时间内反反复复住院，其住院频率令人惊奇，就诊的医院数量也是能数上一数，既有我们这样的基层医院，也有我们当地著名三甲医院，但效果均不佳，所以这两年他自身也是苦不堪言：“要不是病痛反复，谁愿意把医院当作家呢 ？”
这不离上次出院才8天，他就又来就诊了......
病例摘要：
患者男，67岁。既往健康。因反复心前区闷痛、食欲不振及腹胀、嗳气2年，现就诊于我院。
两年来患者因上述症状反复就诊、住院于多家医院，均诊断为“心绞痛”。住院治疗后症状可以缓解，但出院后数天或数十天就会出现症状加重。且消化道症状即使已经通过胃镜检查诊断为“胃炎”，对症治疗效果也不好。
入院查体：一般情况良好。心前区闷痛位于整个左胸部，用手掌比画其疼痛范围（见图1 蓝色部分）。心界不大，A2＞P2，无杂音。余无异常发现。
图1 患者心绞痛部位患者入院时心电图显示多导联ST—T改变（如图2）。
图2与院外心电图比较，无动态改变。院外胸部CT、头颅CT未见异常。实验室检查未见明显异常。
是心绞痛吗？
他的心绞痛有什么特殊之处？
患者有心前区闷痛不适、心电图有相应缺血样表现，多次胸部CT等检查排除了许多疾病；病程2年又没有新的情况出现，似乎心绞痛的诊断不应存疑。
然而，患者治疗效果相当糟糕，以至于产生生不如死之感。
对于心绞痛这种“疼痛”特征的描述到处可见，但下述特征描述仍使我记忆犹新：1、发作时的极度无力。2、不能确指：用手掌而不是用手指表示或指出疼痛部位。
观察这位患者的症状，即使加重时也没有明显的无力，令人费解。典型心绞痛发作时是极度无力的，电视剧中时有出现患者心绞痛发作，全身无力以至于不能把急救药拿出送到嘴里的剧情和画面。本人也曾典型心绞痛发作，发作时说话的力气全无，发出的声音如同“猫叫”。
该患者确实具备卧床休息心绞痛缓解的特点，但难以解释的是，即使翻身也容易加重。
令人起疑的另一症状是胸部的疼痛不适几乎总是存在，这不符合心绞痛数分钟或十余分钟即可缓解的一般规律。
入院后进行了冠脉造影，结果也没有显著狭窄，见图3。
图3患者自身心绞痛的特点和冠脉造影的结果，坚定了我们对患者是特殊类型心绞痛的信心。进一步追问后，发现患者不但卧位翻身时疼痛加重，而且立位时抬头或屈颈都有可能症状加重。
通过这条线索，我若有所悟，心想不会是那个疾病吧？
明确诊断
此时怀疑患者存在的疾病是颈性心绞痛（Cervical Angina）。
既然怀疑颈性心绞痛，如果颈椎试验的同时出现症状或症状加重则可以确诊了。为此，我们进行了侧位椎间孔挤压测试、后仰位椎间孔挤压测试，以及臂丛神经牵拉试验。
不出所料，上述试验结果全部阳性。
最有意思的是每次进行椎间孔挤压试验时，患者心前区就出现症状加重，以至于患者每次都喊道：就是这个滋味！而且重复性极强。
随立即行颈椎磁共振检查，结果如下：
诸椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，椎小关节硬化、模糊，项韧带见斑点样钙化影。至此诊断明确：颈性心绞痛。
通过推拿、理疗等治疗，一定时间后患者症状基本消失。
患者肠胃方面的症状，也没有任何体征和辅助检查异常。其实是患者无妻无儿女，加之疾病长期得不到有效缓解，导致了焦虑和抑郁。相应药物服用次日，消化道症状即见改善，数天症状也消失了。
鉴别诊断
如同其他症状一样，心绞痛也需要很多鉴别诊断。
颈性心绞痛是一种类似心绞痛但来源于颈椎疾病的前胸疼痛。常规的临床实践中，颈性心绞痛仍被忽视，许多颈性心绞痛患者无法得到及时和准确的诊断。
中岛等人回顾了706名接受颈椎手术的患者，发现他们中的1.4%被认为患有颈性心绞痛。真正的发病率似乎更高[1]。
这些不典型症状的发生机制尚不完全清楚，仅限于手术后的间接证据和较少的动物实验。非典型症状的影响因素包括后纵韧带交感神经纤维的刺激或压迫、椎周交感神经丛、脊髓压迫和椎基底动脉缺血[2]。
与本例不同，颈性心绞痛的前胸痛常被描述为尖锐、疼痛或压碎。疼痛可在静息状态下出现，或因颈椎活动度或上肢运动而加剧，通常持续＞30分钟或＜5秒，可呈阵发性或持续性。
伴随症状通常包括颈部疼痛、上臂根性症状（虚弱或感觉改变）、枕部头痛等。此外，超过一半的患者被确定为自主神经症状，如呼吸困难、恶心、眩晕、复视和其他交感神经体征。
虽然颈源性心绞痛可能以多种形式出现，但患者体检中的某些特征应增加对颈源性胸痛的怀疑。患者通常有颈椎活动受限、椎旁压痛和/或压颈试验阳性（positive Spurling maneuver）[1]。
为了排除真正的心绞痛，必须进行不同程度的心脏检查。传统的方法，如亚硝酸盐反应，休息和负荷心电图，或疼痛的特征，都有相当高的错误率。重要的是，冠状动脉造影的使用使我们能够比过去更经常、更准确地排除心脏病导致的胸壁疼痛[1]。
常规颈椎磁共振成像（MRI）检查已被推荐用于颈椎心绞痛的功能评估。MRI可以显示颈椎的退行性改变，包括椎间盘突出、脊髓受压或脊索侵犯[1]。MRI的应用使得我们得以发现更为罕见的颈性心绞痛，例如脊髓梗死导致的心绞痛[3]、寰枢椎不稳定导致的心绞痛[4]。
结语
总之颈性心绞痛类似于真正的心绞痛，医生都应该提高对这种不寻常的诊断和治疗条件的认识。对于任何非心脏性胸痛解释不充分的患者，特别是当出现神经学征象和症状时，都应该对颈性心绞痛有强烈的怀疑。病史、检查和影像学检查结果的一致性支持颈性心绞痛的诊断。
保守治疗，包括颈圈固定，头部牵引和非甾体抗炎药物，已被确定为大多数颈性心绞痛患者的治疗。当保守治疗失败时，颈椎前路手术脊髓和/或神经根完全减压，可以有效地缓解颈性心绞痛的症状。
参考文献
[1]Feng F et al . Cervical Angina: A Literature Review on Its Diagnosis, Mechanism, and Management. Asian Spine J. 2021 Aug; 15(4): 550–556.
[2]Jitin B. Cervical Spondylosis and Atypical Symptoms. Neurol India. 2021 May-Jun;69(3):602-603.
[3]Yoshiharu Nakae Y, et al .Spinal cord infarction with cervical angina .J Neurol Sci. 2013 Jan 15;324(1-2):195-6
[4]Yoshiyuki Ito Y et al .Cervical angina caused by atlantoaxial instability .J Spinal Disord Tech. 2004 Oct;17(5):462-5.
责任编辑：叶子（金麒麟分析师）
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